儿童急性粟粒性肺结核的诊疗方案.docx

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1、儿童急性粟粒性肺结核的诊疗方案急性粟粒性肺结核,又称急性血行播散性肺结核,是结核杆菌、经血行播散而引起的肺结核,常是原发综合征发展的后果,主要见于小儿时期,尤其是婴幼儿。致病菌同原发性肺结核。多在原发感染后36个月发生。【诊断要点】临床表现:起病多急骤樱幼儿多突然高热(3940C),呈稽留热或弛张热,常持续数周或数月,多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绡等。约50%以上的患儿在起病时就出现脑脊髓膜炎征象。部分患儿伴有肝脾及浅表淋巴结肿大等。6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型,累及器官多,特别是伴发结核性脑脊髓膜炎者居多,病程进展快,病死率高。全身性粟粒性结

2、核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节,后者分布于视网膜中心动脉分支周围。胸部X线片:常对诊断起决定性作用。早期因粟粒阴影细小而不易查出,至少在起病23周胸部X线片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影,密布于两侧肺野。结核菌素试验:呈强阳性或由阴性转为阳性。肺部CT:肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致粟粒影,部分病灶有融合。【治疗要点】早期抗结核治疗甚为重要。抗结核药物:目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行,即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段,此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物。糖皮质激素:有严重中毒症状及呼吸困难者,在应用足量抗结核药物的同时,可用

3、泼尼松12mg(kgd),疗程12个月。【处方】1 .西医处方处方1：强化阶段用四联。5%前萄糖注射液异烟胧5%葡萄糖注射液利福平100200m11520mgkg100200m115mgkg静脉滴注每日1次静脉滴注,每日1次链霉素2030mg(kg-d)分2次肌内注射,每周用5c1o峥脉滴注.每日1次5%前萄糖注射液IoOmI氧氟沙星15mgkg或5%葡萄糖注射液100200m1静脉滴注，每日1次.阿米卡星1015mgkg每周用5d或毗嗪酰胺30mg(kgd),分2次口服。处方2:巩固维持阶段用三联。异烟助15mg(kgd),1次口服。利福平15mg(kgd),1次口服。或利福喷丁15mgkg

4、,口服海周1次。毗嗪酰胺30mg(kgd),分2次口服。或乙胺丁醇2025mg(kgd)(年长儿用),分2次口服。2 .中医处方处方1：黄连解毒汤加减,黄连、黄苓、山桅子、桑白皮、地骨皮、紫苏子、孽荡子、地龙、杏仁、牡丹皮各IOg,甘草3g。此方清热解毒,泻肺平喘。用于患儿高热,气促,烦躁不安,面色苍白或晦暗,口唇发绢,舌质暗红,舌苔黄,脉洪数有力。处方2:月华丸加减,沙参、天麦冬、阿胶、生熟地黄、三七、川贝母、茯苓、山药、白及、侧柏叶、百部各10g,獭肝6g。此方滋阴润肺。主治肺阴亏虚。用于患儿干咳或痰少而黏,咯血或痰中带血,潮热乏力,舌尖红,无苔或少苔,脉细数。方中沙参、天麦冬养阴;阿胶、

5、生熟地黄滋肾阴;三七化瘀止血;川贝母化痰止咳;茯苓、山药补脾润肺;白及、侧柏叶、百部、獭肝杀痛虫。处方3:清金百合汤加减,百合、桔梗、杏仁、川贝母、麦冬、桑白皮、天花粉、茯苓、百部各10g。此方养阴润肺,止咳杀虫。主治阴虚火旺。用于患儿咳嗽少痰,或吐黄痰,或痰中带血,反复咯血,伴潮热盗汗,食欲减退,小便短赤,大便干结,舌红绛,苔黄或少苔,脉细数。方中桑白皮、桔梗、杏仁清肺化痰止咳;百合、川贝母润肺止咳;麦冬、天花粉养阴润肺;百部润肺,杀虫止咳。3 .康复处方教导年长儿学会有效咳嗽,配合完成叩背和体位引流。(2)有呼吸功能障碍者,取侧卧位,及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。咯血时绝对卧床,安静休息,精神紧张者可给小剂量镇静药,如地西泮,禁用吗啡,因可引起呼吸抑制;大咯血时采取紧急措施,保持呼吸道通畅,迅速消除口腔内血块,防止血块引起窒息;可在患侧胸部以冰囊冰敷或用沙袋压迫止血,并注意观察出血量及生命体征变化。迅速给予有效的止血药物,如垂体后叶素的应用。【注意事项】强化阶段用四种药,异烟胧、利福平必用,静脉滴注。氨基糖昔类（链霉素、阿米卡星或卡那霉素）任选一种。再加其他一种。巩固维持阶段用三种药。用较大剂量异烟脱时需补充维生素B6,每日30mg,分3次口服。