急性支气管炎的个案护理.docx

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1、护理专业毕业设计个案护理题目：急性支气管炎患者的护理类别：口产品设计类口工艺设计类同方案设计类姓名专业：护理学号：实习医院：县人民医院城空间号：暂无临床带教老师：校内指导老师：H期：二零一六年十一月十一日二零一六年制患者的护理一、患者基本情况住院号201626918科室小儿科床号11床医院人民医院姓名秦X性别男职业学生婚姻否入院时间：2016.11.06.17：16年龄13岁民族汉文化程度初中记录时间：2016.11.06.17：19、简要病情（一）主诉与现病史主诉：咽痛、发热、咳嗽3天。现病史：患儿2天前无明显诱因开始出现咽痛，发热，体温好大39.3C（腋温），不规则热，无畏寒、抽搐，伴咳嗽

2、，阵发性单咳，无气促、喘息，无呕吐、腹泻，无皮疹。普于当地诊所就诊，予输液治疗（具体用药不详）3天，以上症状无明显好转，为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊，门诊拟定“记性支气管炎”收入我科住院。患儿自起病以来，精神稍差食欲睡眠欠佳，大小便尚可。（二）体格检查（生命体征、意识及主要的阳性体征）体温：39.3,脉搏：88次/分，呼吸20次/分，血压：9662mmHg,体重：50kg发育正常，营养中等，精神稍差，神志清楚。急性病容，自动体位。全身皮肤及巩膜无黄染、皮疹等，浅表淋巴结未扪及。头颅大小形态正常，前囱已闭。面色红润。眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏。耳廓外形正常

3、，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲缺损。口唇无发绢，口腔粘膜无疱疹。咽部充血，无疱疹，双侧扁桃体II。肿大，未交异常分泌物。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，以腹式呼吸为主，未见呼吸三凹征。胸廓扩张度正常，无胸膜摩擦音感。双肺叩诊清音，双肺呼吸吾重，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起未见抬举样搏动，心尖搏动点位于第四肋间左乳线外约Icmo触无震颤。叩诊心界正常。心率88次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠形及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，移动性浊

4、音阴性。肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，克氏、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。（）辅助检查（重要的化验、辅助检查的结果）辅助检查：1 .胸片（2016.11.06新田铺卫生院）：双肺未见明显异常。2 .血细胞分析+血常规（五分类）（静脉血WBC7.331091RBC4.8010121NEUT%87.41%HGB135.00g11YMPH6.12%；超敏C反应蛋白（生化）（静脉血）：CPR0.OOmg/1；肝肾功能、心肌酶、电解质均无明显异常。3 .肺炎衣原体抗体：阴性4 .白介素：3.0pgm1（四）医疗诊断入院诊断：急性支气管炎三、入院评

5、估（一）入院评估单患者入院时，护士对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估，将评估发现的阳性症状与体征及关键点直接记录在护理记录单上。入院护理评估单姓名：秦X科别：小儿科床号：11住院病历号：20姓XXXX一、一般姿料性别：男年龄:13岁职业:学生名族:汉籍贯:湖南文化程度：初中婚姻状况:已婚口未婚离异口其他宗教：/家庭地址：县新田铺联系人：严XX与患者关系：母子联系电话:152XXXXXXXX入院时间：2016年11月6日17时16分入科时间:：2016年11月6日17时19分通知医师时间：2016年11月6日17时21分入院方式；口v步行口扶助口轮椅口平车口背送抱送口其他入院陪送：口“家人

6、朋友其他入院诊断：急性支气管炎二、健康评估既往病史：口“无口住院口手术口所患疾病名称过敏史：口“无口有过敏药物：过敏食物：其他：饮食习惯：口/正常异常嗜好：口烟酒其他睡眠：口）正常口入睡困难口易醒口药物其他大便：口“正常便秘口腹泻口造屡口便血陶土便口失禁口其他小便：口“正常口尿失禁尿潴留口外引流口其他肢体活动：口,自如口障碍瘫痪带管情况：口/无口有生命体征：体温一39.3C脉搏_80_次/分呼吸20次/分血压_96/62mmHg意识状态：口）清醒口嗜睡口昏睡浅昏迷口深昏迷皮肤完整性：完整口破损口压疮其他自理能力：口“无需依赖口轻度依赖口中度依赖口重度依赖压疮评估：口A无危险口低度危险中度危险口

7、高度危险口极度危险跌倒/坠床评估：口“低度危险中度危险口高度危险疼痛评估:无痛“轻度疼痛口中度疼痛口重度疼痛感觉：视力：右眼：口）正常异常其他左眼:口,正常异常其他听力：右耳：“正常异常左耳：口“正常异常情绪：口“正常悲伤口焦虑孤独口恐惧兴奋其他三、专科评估：咽痛、发热、出现不规则热，无畏寒、抽搐，伴咳嗽。评估护士：评估时间：2016年11月6H17时日常生活能力评定量表（Barthe1指数量表）姓名：秦X性别：男年龄：13岁科别：小儿科床位：11床住院号：2016项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖日期进食105O-洗澡5O-修饰5O-穿衣105O-控制大便105O-控制小便105O-如

8、厕105O-床椅转移15105O平地行走15105O上下楼梯105O-总分护士签名自理能力分级:自理能力等级等级划分标准重度依赖总分40分中度依赖总分41-60分轻度依赖总分61-99分无需依赖总分IOO分/四、护理问题（4-5个护理诊断）1 .气体交换受损：与炎症导致的呼吸道狭窄、阻塞有关。2 .体温过高：与感染有关。3 .清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。4 .舒适改变：与鼻塞、咽部不适、发热等有关。5 .恐惧：与呼吸困难、环境陌生有关。五、病情观察及护理护理记录单更U名学馨X科别小儿科床号U入院日期2016-1106住院病历号2016日期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温脉搏次/

9、分呼吸次/分血压Hg11-617：4539.3881896/62患儿，男，13岁，因咽痛、发热、咳嗽3天，于17：15由家属带送步行入院。介绍病室环境及管床医师和负责护士,行入院宣教。通知医生查看病人，立即给予布洛芬口服，嘱清淡、低盐低脂饮食，保持大便通畅。11-617：3039.1862096/60患儿体温高，神智清楚，精神尚可。嘱家属多饮水，给予温水擦浴，注意饮食。遵医嘱给予盐酸氨浪索氧气雾化，密切观察患儿体温。11-78：0036.6901998/64患儿精神一般，仍咳嗽，偶尔单身咳，无气促、喘息，11-88：3037.0882096/62患儿仍有阵发性干咳，无气促、喘息，继续给予雾化吸

10、入后拍背、洗脸等指导。11-108：3037.0861896/66患者今日出院，告知出院带药服药、饮食、活动等注意事项，嘱其预防感冒、受凉，预约复诊时间，告知不适随诊。六、出院指导宣讲急性支气管炎的常见病因及诱因、防治与护理措施，告知患者及家属加强锻炼、防止烟尘刺激，避免接触致敏原、积极治疗维生素D缺乏性佝偻病与营养不良，避免受凉，预防感冒。七、个案护理反思急性支气管炎的特点是三岁以下儿童多见，但是我发现，在农村地区，一些十岁以上、十四岁以下的大孩子患病的几率比例也很常见，而且起病急，初为干咳，以后咳嗽有痰，并且伴有发热、呕吐、腹泻等症状。记得在小儿科时老师讲过，急性支气管炎最初是可由多种细菌或者病毒引起。能引起上呼吸道感染的病原体均可以引起支气管炎。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病等都可以作为诱因。所以，我们最主要的就是要控制感染、化痰止咳平喘。听过老师的讲解之后，每次帮病人做完雾化吸入之后我都会帮助病人拍背以促进痰液稀释及时排出。病人出院也会给予她们健康宣教，注意饮食，多吃营养丰富、清淡可口的食物，多饮水湿润喉咙，减少咳嗽，多锻炼身体，增强身体健康。