消毒药械管理制度医院感染暴发报告及处置制度科室医院感染管理自查报告制度院感三甲资料.docx

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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：消毒药械管理制度医院感染暴发报告及处置制度科室医院感染管理自查报告制度类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-019名称消毒药械管理制度生效日期今年-OI-O1制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第5版-制定目的加强我院消毒剂及消毒灭菌药械的管理，确保产品质量及临床的正确使用。二适用范围全院。三主要内容1医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2医院感染管理科具体负责对全院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3设备科负责消毒剂成分的测定及质量把关。

2、4医院感染管理科负责半年抽查审核消毒剂、消毒器械的相关证件是否齐全及证件有效期。5采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意见及产品招标意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。6需要临床配制的消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，加强个人职业防护，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。医院感染管理科不定期抽查。7使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。四参考文献1依据医

3、院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据消毒管理办法卫生部令27号，2002年7月1日实施。3依据医疗器械监督管理条例国务院令第650号，2014年6月1日实施。类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-020名称医院感染暴发报告及处置制度生效日期今年-OI-OI制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版-制定目的规范我院医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急及处理能力，最大限度减低医院感染对患者健康造成的危害，保障医疗安全。二适用范围全院三主要内容1定义1.1 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生的3例以上同种同源感染病例的现象。1.

4、2 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生的3例以上临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，负责医院感染暴发报告及处置的领导工作；医务科、护理部、院感管理科、药学部、检验科、后勤设备保障部等各负其责，规范管理；各科室科主任、护士长是本科室医院感染暴发报告及处置工作的负责人，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。2.1 医院感染管理委员会负责全面指导医院感染暴发事件的处置工作。2.2 医院感染管理科负责医院感染暴发的疫情信息收集与报告，进行调查分析，提

5、出控制措施，并组织实施。2.3 医务科统筹协调相关科室、人员，指导医疗人员严格执行无菌操作，组织对病人的治疗与预后处理。2.4 护理部负责监督指导护理人员严格执行无菌操作，落实消毒隔离及防护措施，合理调配护理人力。2.5 药学部负责预防和治疗药品和疫苗的储备及供应。2.6 检验科短期内检出同一种病原体，及时通报院感管理科；医院感染暴发时承担环境卫生学监测及标本采集，病原学检查等。2.7 后勤设备科负责提供防护用品及器械设备的供应。2.8 临床科室负责诊治患者，及时报告并留取标本，协助调查，执行控制措施3医务人员应掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发的定义、报告时限、报告程序、处置工作及管理要求，

6、科室发现医院感染聚集性事件及时报告，并协助院感管理科开展流行病学调查、监测、检验及干预，依据初步调查结果决定是否启动应急预案。4医院感染暴发遵循属地管理、逐级上报的原则；要求12小时上报卫生行政部门和疾控部门的情形包括：5例以上疑似院感暴发和3例以上医院感染暴发；要求2小时上报卫生行政部门和疾控部门的情形包括：10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体及新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；确认传染病的按传染病防治法规定上报。5任何科室或个人发现医院感染暴发必须按规定上报，不得瞒报、缓报、谎报；遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，采取有效的控制措施，并对各

7、级卫生行政部门组织的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。6临床科室积极查找原因的同时制订并有效落实控制措施：包括隔离病人、积极救治患者、环境物品的正确消毒处理、必要时限收或暂停接收新病人。7医院感染管理科接到报告后立即向分管院长汇报的同时，通知医务科、护理部、检验科等部门组织专家组协助开展调查，查找感染源，分析危险因素，制订救治方案和有效的控制感染的措施。8院领导及后勤保障部要给与人力、物力、财力等方面的保障。9医院感染管理科对科室感染防控措施的落实进行督导；对患者的情况予以关注；对控制措施的执行效果进行持续监测。10认真分析调查资料，查找危险因素，书写调查报告，总结经验，

8、制定防范措施。四参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施C2依据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国主席令17号，2004年12月1日起实施。3依据医院感染暴发报告及处置规范卫医政发200973号，2009年10月1日起实施。4依据医院感染暴发控制指南WS/T524-2016,2017年1月15日实施5依据医院感染十项核心制度国卫办医涵2019480号2019年5月18日发布。类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-021名称科室医院感染管理自查报告制度生效日期今年-OI-O1制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第4版一制定目的为了更好地发挥院科两

9、级管理组织作用，对院感管理相关制度及程序的落实情况进行监督检查，及时发现问题并进行整改，达到持续质量改进，特制订本制度。二适用范围全院临床科室三主要内容1科室医院感染管理小组依据医院感染管理科下发的考核标准和医院感染管理科的工作要求进行科室院感管理自查自纠及上报工作。2科室院感管理小组指定专人对小组自查内容及需要上报项目按时上报至医院感染管理科。3上报内容及时间要求：1.1 1临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例，正确地通过感控系统做出确认或自主上报，应在24小时之内上报。科室感染监控小组监督本科室医院感染病例报告管理.1.2 细菌室发现患者有特殊病原菌及多重耐药菌感染时，应及时报告院感

10、管理科。1.3 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并及时向医院感染管理科汇报,与医院感染管理科一起积极查找发病原因，寻找感染源和途径,采取有效控制措施控制感染蔓延。1.4 各科室/检验科细菌室发现某科室内超常发生3例以上同种同源感染，5例以上临床症候群相似，怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告医院感染管理科。1.5 科室医院感染管理小组每月至少组织1次医院感染管理知识培训，于下月5日之前将本月培训课件通过OA上报至院感管理专职人员邮箱。1.6 科室医院感染管理小组每月至少对本科室医院感染管理工作存在问题进行自查自纠1次，发现的问题记录在医

11、院感染管理手册上，及时采取整改措施，并对采取措施后的效果进行追评价。于下月5日之前将本月自查内容通过OA上报至院感管理专职人员邮箱。医院感染管理科会就临床科室自查的问题进行督导。1.7 科室医院感染管理小组不定期对本科室医务人员手卫生执行情况进行暗访，每季度将手卫生暗访结果进行汇总整理，通过OA于下一季度第一个月的5日之前上报至院感专职人员邮箱。1.8 科室依据医院感染管理科的要求对科室的空气,物品表面，医务人员手卫生效果，消毒剂，器械清洗效果等进行监测，每季度汇总科室的监测项目及监测结果，于下季度第一个月的5日之前上报至医院感染管理科院感专职人员邮箱。发现明显超标不符合要求的，应及时查找原因采取改进措施。1.9 科室医务人员发生针刺伤及皮肤粘膜血液体液暴露，立即进行暴露部位的局部处理，然后通过NISS系统职业防护模块上报相关信息，同时上报不良事件系统。1.10 各ICU科室由科室院感质控医师通过NTSS系统对所有ICU患者进行危重患者临床病情等级评定，每周1次。1.11 科室医院感染管理小组每年对科室使用的紫外线灯强度进行监测两次，监测结果按照医院感染管理科的要求上报至院感专职人员OA邮箱，对不合格的灯管及时更换。