病历管理制度急诊救治制度急诊分级分区救治管理制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：病历管理制度急诊救治制度急诊分级分区救治管理制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-016名称病历管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科、病案室修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的规范病历书写、归档、保管、借阅、复印管理，保证病历资料客观、真实、完整。维护病历安全，保护患者隐私。二适用范围全院各科室三主要内容定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。1病历1.1 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、

2、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括住院病历、门（急）诊病历、留观病历和生殖医学科病历。1.2 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。1.3 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。2病历书写及质控21我院均实行电子病历，各科医师按照省病历书写与管理基本规范（2023年版）、中医病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定（2013年版）、电子病历应用管理规范（试行）（2017版）、

3、住院病案首页数据填写质量规范（试行）、医疗纠纷预防和处理条例、医疗质量安全核心制度要点释义、处方管理办法、电子病历系统功能规范（试行）2010版、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）等文件的要求书写病历，病历书写基本规范与医疗质量安全核心制度要点不一致的，以要点为准。2.2病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽量避免修改。2. 3医务人员采用身份标识登录电子病历系统方可进行书写、审阅、修改等操作。2.4医务人员应按照时限和权限要求书写、审阅和修改病历，实习、进修及试用期人员记录的病历内容，应经具备资质的医务人员审阅、修改并确认。2.4.1纸质病历在书写中若出现错字、

4、错句，应在错字、错句用双横线标示，保留原记录清楚、可辨，注明修改内容、时间并由修改人签名。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.4.2医务人员修改电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。2.5.1我院实行三日归档电子病历归档管理，电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医务科或病案科批准后修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。2. 5.2对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。2. 6病历质控

5、按照我院制度汇编住院病历质量监控管理制度临床科室应指定专人负责病历书写质量控制。医务科、病案室每月抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和反馈。3病历回收归档2.1 一般出院病历应在患者出院后3个工作日内回收到病案室，死亡病例7天内回收。3. 2出院科室应在病历回收归档前，进行全面整理、质量检查和评分。3. 3病案室工作人员前往病房回收病历，并与值班护士核对清点后签字确认。3. 4病案室按时收回出院病历并进行装订、核对、编码及上架。4病历保管4. 1患者住院期间的运行病历由所在病区集中保管，因医疗活动需要带离病区

6、时，应由病区指定专人负责携带和保管。5. 2归档病历由病案室集中统一保存管理。5.2. 1严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4. 2.2病案库房应安装门禁及监控设备，非病案室工作人员未经允许不得擅自进入库房。5. 2.3病案室应对归档病历按照病案号顺序有序存放。6. 2.4病案室库房管理7. 2.4.1应有温湿度监测控制设施，保持适宜的温湿度范围。8. 2.4.2做好防虫、防火、防盗、防光、防尘等工作。9. 2.4.3严禁将易燃易爆物品带入库房，严禁违规使用电器C10. 2.4.4工作人员离开库房时，应关好门窗和电灯，确保库房安全。5病历借阅查阅5.1医院及其他相关人员因科研、

7、晋升及其他原因需查阅或借阅病历时，必须履行审批手续方可查阅、借阅病历，并不得向任何单位或个人泄露患者住院信息，不得私自拍照、涂改、损坏、拆散病历。5. 2查阅病历时不得将病历带出病案室。5. 2.1可以查阅病历人员包括：患者医疗小组成员；因工作职责需要查阅病历的医师、康复师、麻醉师、护士、临床药师、职能科室工作人员；办理案件需查阅病历的公安、司法、医保部门；办理理赔需要查阅病历的保险公司。5. 2.2查阅病历的本院工作人员需携带本人工作牌；公安、司法部门应持有单位介绍信、本人身份证和工作证；保险机构应持单位介绍信、本人身份证、工作证、保险合同复印件、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。11.

8、 3本院工作人员因工作需要可以借阅病历。53.1借阅病历需填写书面申请表，经医务科签字后方可借阅，必要时报请分管院长同意，并由病案室工作人员登记去向，在7日内归还。5.3.2因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，由相关科室统一借阅并填写书面申请表，应在6个月内归还，逾期不能归还需办理续借手续。6病历复印6.1 病案室为患者本人或其代理人、保险机构提供病历复印服务C1. 1.1申请人为本人的需提供有效身份证明；申请人为代理人的，应提供患者及代理人的有效身份证明，以及患者与代理人关系证明和授权委托书。6. 1.2保险公司因商业保险审核需要复印病历的，应提供经办人有效身份证明、工

9、作证、保险合同复印件，患者本人或其代理人同意的法定证明材料。7. 2公安、司法、人社部门和医疗事故鉴定部门因办理案件、实施鉴定、医保审核或仲裁需要复印病历的，应提供调取病历的法定证明，经办人有效身份证明、工作证。8. 3复印内容：病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等。6. 4复印的病历资料经双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。7病历封存7.1出现纠纷，依法需要封存病历时，医患双方应共同在场，对病历进行确认，共

10、同签封病历复制件。7. 2病历复制件保存于医院。7. 3病历复制件封存后，原件可以继续记录和使用。74若病历尚未完成，可以对已完成部分先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。7. 5开启封存病历应当在签封双方在场的情况下实施。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-017名称急诊救治制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的对急诊救治各环节进行统一约定和规范，简化急诊病人就医流程，保证急、危、重症患者救治的及时、连贯。二适用范围急诊救治各环节医务人员。三主要内容1接诊7.1 自行来我院就诊的急症患者：急诊检诊分诊人

11、员进行必要询问后，护送至相应诊室接受处置C接诊医师按照首诊负责制度处置。7.2 “120”指挥中心分派的患者：接警人员应立即通知急救小组携带必要抢救物品，5分钟内出车至指定地点抢救或运送患者。1.2.1本院诊疗范围内的患者，接诊了解情况后应立即通知相应科室做好接收准备。1. 2.2本院诊疗范围外的患者，按照指挥中心的要求运送至指定医疗机构。1.2 .3需要现场急救的患者，应立即实施抢救，待生命体征稳定后方可进行转运。13由其他医疗机构转运来的危重孕产妇或危重患儿，接听电话人应负责在转运到达前,通知相应科室做好接诊准备，并指引转运车停靠适宜地点。1.4 本院转运车运送的患者，应在车辆到达前通知相

12、应科室做好接诊准备。2检诊分诊急诊科接诊人员应熟练掌握检诊分诊标准，快速准确护送患者至指定区域。3救治3.1 需要就地抢救的患者，接诊医师应立即实施抢救，并呼叫救治团队协同抢救，必要时通知医务科协调其他科室或部门协助抢救。3.2 需要马上手术的患者,立即通知并运送患者至相应病区，由专科医师负责联系手术。3.3 各科室、环节的患者移交应严格履行交接和查对程序。3.4 对于需要紧急救治的患者，实行先诊疗，后履行手续。不得以身份、费用等问题影响疾病诊治。3.5 发生群体性事件，救治人数较多时，应通知医务科组织抢救。涉及治安或刑事案件的，应通知安全保卫科协助处理3.6 对传染病人或可疑传染病人，应安排

13、隔离就诊，避免交叉感染。传染病人应填写相应的传染病疫情报告单。4入院或留观4.1急诊救治完成，需要住院接受进一步诊疗的患者，接诊人员联系好病区，安排人员护送至病区。4.2对于无需住院但需要进一步观察诊疗的，收住留观室留观，视疾病转归情况收入院或正常门诊治疗。4.3需要入院，而病区无床位，患者又不愿到其他医院治疗的，收住留观室观察治疗。4.4原则上留观时间不得超过72小时，超过者应收治至相应病区，病区应优先收治急诊留观患者。4.5留观患者应建立留观病历，病历书写符合省病历书写与管理基本规范（2023版）。5急诊就诊的患者情况应详细登记,尤其是病人就诊的时间、首诊医生姓名、所属科室、接诊时间和病人

14、转入、转出或死亡时间等。要求记录及时、准确、完整。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-018名称急诊分级分区救治管理制度生效日期今年一（H-O1制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的指导急诊科医护人员规范进行诊疗活动。二适用范围急诊三主要内容1分级依据1.1患者病情严重程度：决定患者就诊及处置的优先次序；12患者占用医疗资源多少：评估患者需要占用的医疗资源，使患者能够在合适的时间至合适的区域获得恰当的诊疗。2分级分区原则结合国际分类标准以及我院现状,根据对患者病情严重程度的判别及患者需要急诊资源的情况，将急诊科从功能结构上分为“三区”，将患者的病情分为“四级，简

15、称三区四级3分级标准1.1 1级：濒危患者：病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施（见附表1）。临床上下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/脉搏患者，急性意识改变患者，无反应患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。1.2 2级：危重患者：病情有进展至生命危险和致残危险者，应尽快安排接诊，并予患者相应处置及治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性须及早予以重视；患者病情有可能发展为1级，如重症子痫前期、妊娠合并酮症酸中毒昏迷、异位妊娠破裂出血、胎盘早剥大出血、新生儿呼吸窘迫等。急诊科须立即予这类患者提供平车和必要的监护设备。1.3 3级：急症患者患者有急性症状和急诊问题，但目前明确没有在短时间内危及生命或致残危险，患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适感的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。急诊科应在一定的时间段内安排此类患者就诊。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级时应考虑上调