2023良性前列腺增生术后膀胱颈挛缩诊治专家共识.docx

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1、2023良性前列腺增生术后膀胱颈挛缩诊治专家共识摘要：经尿道前列腺电切术(transurethra1resectionoftheprostate,TURP)为针对临床上药物治疗失败的良性前列腺增生(benignprostatichyperp1asia,BPH)患者的首选术式，其术后常见并发症之一为膀胱颈挛缩(b1adderneckcontracture,BNC)o术中对膀胱颈的过分切削、尿路感染、液体冲刷、机械应力等均为促进BNC的发病因素。TURP术后BNC的诊断需要依靠临床症状及必要的辅助检查，如膀胱镜检查等共同确定，术前合并慢性前列腺炎、小体积BPHx尿路感染、术中电切和电凝强度、术中操

2、作、术后留置尿管等可作为BNC发生的重要预测因素。在药物治疗BNC总体效果不佳的情况下，应合理选择包括膀胱颈切开及膀胱颈重建在内的手术治疗。而术前对感染的控制及抗雄激素药物的合理应用、术中的精细操作、术后的通畅引流及糖皮质激素应用均可作为预防BNC的有效措施。1、概述良性前列腺增生(benignprostatichyperp1asia,BPH)是泌尿外科常见的非恶性疾病之一，BPH的终生患病率为26.2%,全球疾病、伤害和风险因素负担研究估计2019年全球约有9400万BPH患者，中国BPH患者超过2000万。BPH的组织病理学特征是前列腺移带区间质和上皮细胞增生,导致尿道受压，弓I起膀胱出口

3、梗阻(b1adderout1etobstruction,BOO)。BOO可表现为下尿路症状(IoWerurinarytractSymPtOmS,1UTS)、感染或尿潴留。对于合并中重度1UTS的BPH患者，在药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗的情况下,国内有指南推荐选择外科手术治疗。目前,经尿道前列腺电切术(transurethra1resectionoftheprostate,TURP)仍是首选的术式及金标准，TURP可分为传统的单极经尿道前列腺切除术(monopo1artransurethra1resectionofprostate,M-TURP)及双极经尿道等离子剜除术(bipo1artra

4、nsurethra1resectionofprostate,B-TURP),因B-TURP和M-TURP有效性相当,但B-TURP安全性更高，故中华医学会2023年的指南推荐优先选择B-TURP。膀胱颈挛缩(b1adderneckcontracture,BNC)是电切术后常见并发症之一,尚无证据表明M-TURP和B-TURP两种方式发生BNC的差异有统计学意义。有临床试验数据表明，经尿道前列腺增生手术术后的BNC发生率4%,剜除手术后的BNC率2%,术后尿路狭窄会严重影响患者的排尿功能，导致尿潴留甚至多次手术，增加患者的负担。国内外对于手术后的BNC危险因素和减少狭窄发生率的方式已有多篇报道，

5、但目前仍缺少统一的结论。本共识系在BPH防控联盟范围内邀请专家针对TURP术后BNC的发病机制、诊断标准、预测因素及治疗、预防措施进行讨论，并根据讨论结果完成。2、发病机制BNC是TURP后常见并发症之一其主要病理变化为损伤的膀胱颈及膀胱颈周围的尿道黏膜组织水肿渗出、肉芽组织过度增生、局部组织纤维化、血凝块极化、炎症粘连、胶原蛋白增加、弹性纤维减少。有研究显示，与常规TURP比较，采用B-TURP的患者,其术后BNC发生率更低,这可能源于剜除术相对完整地保留了膀胱颈结构。因此，目前专家一致认为TURP术中对膀胱颈的过分切削是造成BNC的主要原因。关于BNC发病的具体分子机制，目前研究相对较少。

6、有研究发现，膀胱颈部miRNA、细胞外基质基因的异常表达在TURP术后BNC的发展中发挥重要作用。有研究显示，BNC患者膀胱颈部miR-451a出现高表达,这与皮肤的增生瘢痕组织情况相似，而m很-200家族的miR141-3p和miR-429出现低表达，该家族在上皮间充质转化中发挥作用。此外，编码胶原蛋白、层粘连蛋白和纤连蛋白等细胞外基质(extrace11u1armatrix,ECM)蛋白质的基因也出现失调，尤其是与软骨和结缔组织特征相关的纤维状胶原蛋白表达增加，而通常位于上皮基底膜中的IV型胶原蛋白表达减少，类似在瘢痕组织中观察到的I型胶原和纤连蛋白出现过度表达。转化生长因子-卬(tran

7、sforminggrowthfactorB1,TGF-01)被认为在伤口修复和瘢痕形成起了重要的作用，在其作用下，中性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞及产生基质的成纤维细胞向伤口聚集。在发生BNC的膀胱颈细胞中，TGF-1水平和炎性细胞密度显著增高。此外，感染、液体冲刷、机械应力也是促进TURP术后并发BNC的重要因素。尿路感染及前列腺炎可能加重BNC,感染所致的炎症反应在瘢痕形成过程中发挥作用。缺少家族转录因子PU.1的小鼠因不能产生白细胞系谱的细胞而在伤口愈合时不会产生瘢痕。有研究观察到慢性前列腺炎和术前尿培养阳，性是BNC的危险因素。冲洗液及尿液对伤口的冲刷也可能对BNC产生影响。在大多数外科

8、手术中，手术者通常采用清创和低压冲洗以保持伤口无菌，这有助于伤口愈合。但在TURP中，有一定压力的冲洗液是不可避免的，尤其当膀胱颈的表层组织受到电切损伤时，液体将组织碎屑和细菌冲入更深的组织，使局部感染较难控制，愈合过程更加迁延。手术后，患者通常需留置导尿，部分患者出现膀胱痉挛症状使局部压力升高,高压尿液冲洗伤口会使炎症状态持续更长时间。有研究表明，较长的手术时间与术后BNC显著相关。膀胱痉挛或Fo1ey导尿管的球囊部分对膀胱颈的机械应力可能在早期阶段也参与了BNC的形成。在瘢痕形成的增生期过程中，机械应力通过整合素-FAK信号通路从ECM传导至肌成纤维细胞的细胞骨架，肌成纤维细胞收缩。宏观上

9、，这表现为瘢痕为对抗伤口处的张力而变得更坚硬。有学者在1个小样本的前瞻性研究中观察到尿管球囊40m1是BNC的独立危险因素，但该结论还需更多试验进一步验证。3、诊断标准TURP在临床上是治疗BPH最早、最常用的一种微创手术，但经TURP治疗后患者出现BNC症状约占22%9.8%,部分研究发现BNC患者可能高于这个比例，高达15.8%同时，在接受TURP等干预措施后产生的医源性狭窄疾病患者约占41%,BNC的发生会降低患者术后的生活质量。对于目前BPH常使用TURP治疗的现状，如何诊断术后BNC的发生成为亟待解决的问题。本文主要阐述TURP术后BNC的诊断方法，旨为临床提供一定的诊断依据。3.1

10、 病史详略得当的采集病史有助于明确BNC病因，从而为后续治疗提供指导，采集重点应当包括既往所接受的治疗方案及治疗效果，术后排尿通畅程度及变化情况等。3.2 临床症状TURP术后BNc症状因术前诊疗、患者自身状态，术中操作、技术、经验差别，术后护理、复查等情况不同，往往会造成不同的结局。其中，较为常见的临床症状主要体现为膀胱功能减退、尿液排出困难等情况。3.2.1 尿液排出障碍术后发生BNC后患者常表现为排尿不畅、尿液分叉、纤细、最大尿流率减小、尿滴沥等尿动力学减弱、排尿障碍症状。尿液排出与尿道通畅等因素有着密不可分的联系，而术前长期留置尿管导致的尿道感染、术中不当的电切镜插入、术后再次插入尿管

11、对创面的刺激和拔出尿管后的炎性粘连均可导致尿道感染、炎症、肿胀，进而引起BNCo经TURP治疗后，患者的术后创面瘢痕组织过度生长、创面愈合不完全也会造成BNC的发生，分析其诱因可能与TURP术中电灼范围及电流强度，患者吸烟、罹患高血压和糖尿病等疾病有密切关系。有研究发现，部分逼尿肌功能较弱的患者发生BNC的风险更高，这也许与创面瘢痕没有被排尿期间的液压力充分扩张导致瘢痕增长有关，也可能与TURP术中环切时对周围括约肌造成一定的损伤、术后重新置入尿管而导致肌肉收缩障碍或瘢痕组织的二次损伤有关。值得注意的是，瘢痕组织的形成对于BNC的形成至关重要，故在TURP术中操作时需注意电切范围、电流大小、出

12、血点等；术后应注意尿路感染的发生，及时采用抗炎及瘢痕生成抑制药物，以避免发生炎症和增大瘢痕组织。3.2.2 血尿TURP术后形成血尿与术前感染、未使用抗炎类和抗雄激素等药物、手术操作等因素而造成的继发性出血密切相关。术前已有相关感染的患者在术后往往因切除处感染而产生血尿，同时因存在感染因素而导致腺体充血也会在压力的作用下使术后形成血尿。术前采用抗炎类药物以对抗感染的发生及使用非那雄胺或氟他胺抗雄激素进行预处理可有效减少出血，以减少形成血尿，同时在术后采用抗炎类药物减少术后感染也可明显缓解因感染造成的血尿。手术操作不当而导致包膜穿孔和静脉窦开口也是术后血尿的形成因素，出血量取决于腺体大小和切除重

13、量。因使用的技术、操作不同，造成的术后血尿也会因人而异。BNC患者形成血尿并不是一定的，是创面愈合情况、手术后损伤、患者个人状况等多因素共同作用的结果，需同时结合其他检查进行鉴别诊断形成血尿的原因。3.2.3 其他症状因BNC导致的尿液排出障碍可继发泌尿系统相关疾病，例如尿路感染、逆行性射精、上尿路积水、肾功能减退等。需要注意的是，因术后未能及时发现BNC,使得继发性疾病产生时患者才会进行相关治疗,会导致BPH的复发、更严重的泌尿系统疾病等情况，这会忽视BNC是与其相关的泌尿系统疾病的诱因，故针对患者术后随访显得尤为重要，且要密切监测患者术后创面恢复情况。3.3 辅助检查辅助检查对于TURP术

14、后BNC患者的诊断是不可或缺的。临床上常见的影像学、实验室检查对于诊断BNCz往往能够以最低的成本获得极高的价值信息。3.3.1 影像学检查作为常用的辅助检查方式，影像学检查一直是检测疾病发生、进展情况的首要辅助诊断方法。影像学检查在术后BNC瘢痕形成的诊断中具有至关重要的作用，当经直肠超声检查显示高回声斑点时，可反映出TURP术后瘢痕的形成。同时结合排尿性膀胱尿道造影发现前列腺颈部尿道管腔明显变窄时，可更准确地动态识S!JBNC的情况。而术中所造成的意外损伤、受损部位是否在前列腺颈部附近，或瘢痕形成的大小等细节情况，通过磁共振成像、CT检查，也能够及时地反映出膀胱颈部解剖结构是否改变、BNC

15、的长度,可达到动态监测、评估BNC患者的目的。3.3.2 膀胱镜检查膀胱镜在TURP术后评估BNC患者中有着不可替代的金标准作用，相比于影像学检查，内镜更直观、有效，同时还能够有效地鉴别诊断其他前列腺疾病。膀胱镜可直接观察到BNC患者狭窄部位的瘢痕生长、狭窄程度等情况，通过对发生狭窄的部位做出判定，便可鉴别诊断是否为BNC所引起的狭窄。但膀胱镜检查会造成狭窄处的二次损伤，加剧BNC的严重程度。故膀胱镜的使用仍有一定局限性，需要结合影像学评估使用。3.3.3 实验室检查作为临床上不可或缺的辅助评估指标，实验室检查的多项检查均可对TURP术后BNC患者辅助诊疗，例如尿液分析、尿培养、血细胞分析、血

16、尿素氮、肌酊、葡萄糖和前列腺特异性抗原及其相关指标可有效地对TURP术后BNC患者进行评估,并可监视、提示炎症的发生、术后感染、并发症等。其中，血细胞分析中炎症指标的升高，尿液分析中红细胞、白细胞个数升高，尿培养、血培养菌落情况是否为阳性对于术后感染、炎症发生提供了有利的诊断价值。当出现血尿时，尿三杯”实验也可以辅助诊断BNCz以区别其他泌尿系统疾病。同时,血清电解质、乳酸、血尿素氮、肌好等检验指标的改变也能够辅助BNC的诊断。3.3.4 症状量表通过患者自评症状量表可评估目前BNC主观症状，也可在干预后评估干预效果。国内常用的症状量表包括国际前列腺症状评分法，该量表通过患者自测过去1月内的1UTS来评估患者排尿困难程度，07分为轻度，719分为中度，1935分为重度;其他常用量表还包括国际勃起功能指数、男性性健康问卷等；此外，目前唯一通过临床验证的尿道狭窄手术患者主观评分问卷可用于评估因尿道狭窄接受手术的男性患者的症状