XX市中医医院医保DRGs智慧运营管理服务需求说明.docx

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1、XX市中医医院医保DRGs智慧运营管理服务需求说明本项目采购的医保DRGS医院智慧运营管理服务项目，支持医共体多院区接入共同管理模式。（-）日常服务1、项目巡检：1.1、每季度开展一次项目巡检，排查项目问题，保障医保DRGS医院智慧运营管理服务项目健康度，保证项目正常运营。2、项目回访：2.1、每季度开展一次项目回访，沟通医院项目运营情况，了解医院使用诉求，根据诉求落实解决方案。3、项目需求处理：3.1、服务期内基于政策及医院要求，实时对病案数据进行调整；对病案规则进行梳理；对项目运营管理工具性能调优，运转更流畅，使之更适用于临床;按照业务科室需求，提供个性化数据拉取，满足科室数据要求。4、规

2、则升级：4.1、 根据政策变化要求，DRGS分组器跟随政策变化或分组优化进行升级；通过强大的分组器研究团队、算法团队、规则团队在第一时间响应服务，力求第一时间制作完成最新的分组器，并迅速在软件中匹配更新最新的分组器，最大限度的降低因分组器的变化而导致的对临床使用、行政管理以及医院结算所带来的不便影响，使医院平稳过渡。4.2、 对病案规则进行升级；对医保结算清单质控规则升级。4.3、 大数据推算规则：DRGS在医院运行的过程中，从事中预警、事后分析、病案管理、医保结算、医院运营等多个方面进行从过程面到结果面的信息化辅助管理。在诸多方面的管理中，事中预警是最为重要，也是临床医生使用频率最高的工具,

3、在这个工具中不仅涉及以上提及的最新分组器,还涉及诊断、操作、费用的三者逻辑关系，在不断精进的规则算法。该规则算法通过识别事中现有的诊断、手术、费用进行关系对配比，提示临床医生可能存在操作遗漏、主诊断选择错误等可能影响入组准确率的行为，帮助临床医生更好的优化事中的病例管理。同时该算法也运用与病案首页的填写，帮助编码员选择较为合适的主诊断与主手术。提供总结并提炼出上述规则，并根据更新的结算规则不断优化，力求更好的服务于医院的临床管理与行政管理中。5、运营培训：5.1、根据职能科室需求，对各职能部门及临床科室各病区单独培训，使各部门熟悉对应管理要求。6、数据维护服务：6.1、提供7*24小时数据问题

4、处理，包括不仅限于远程。7、年度运营服务报告：7.1、 年度服务结束后，提供对应年度服务报告。（二）管理服务1、通过DRGS数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术操作诊断转化为医保DRGS支付政策所要求的ICD-IO和ICD-9-CM3,提升医保费用获取率。2、可根据当地统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗过程中“事前提醒”，做到有效自身控制，避免事后（病人出院以及整个诊疗过程完成以后）来不及补救的现象，减少医院的事实性损失。3、对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析。在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本，实现医院付费方式改革的信息化

5、，给DRGS的推广提供有力支撑。4、为管理决策层提供经营决策的辅助依据，实现对医院运营情况及时监控，提前预判，从而优化资源配置，有效提高医务工作者的工作效率，提升医院整体经济效益。5、提供医保结算校对服务（即：对医保局反馈回医院的每月的DRGS结算单数据进行核对），帮助医院医保部门减轻人工工作量，减少因为申诉不及时导致医院造成无谓损失的现象。6、全量质检服务：由“机器全量自动质检”代替“传统人工抽检”确保清单数据质量，合理入组。7、精准修改：实时查看DRGS预测信息，利用模拟分组辅助判断，对于存疑清单进行人工处理。8、全流程管理：通过清单管理实现生成、编辑、审核的全流程一站式体验，规范清单管理

6、流程。9、精细化管理：对清单问题跟踪溯源，持续改进清单质量，打造医疗精细化管理。（三）年度数据分析服务服务期内提供不少于1次。1、病案数据质量分析：分析病案中对分组有影响的问题点（主诊断选择错误、主手术选择错误、诊断和手术遗漏等）；病案质量问题对DRGS分组、DRGS结算的影响等。2、医保反馈DRGS分组规则分析：医保反馈未入组（OO/QY病组）原因分析；医保反馈DRGS分组合理性分析：分组规则缺失、规则未细分等。3、医保反馈病例类型分析：医保反馈高、低倍率病例统计分析；医保反馈高、低倍率病例原因分析：病案质量等；医保反馈高、低倍率超支结余分析：费用结构、住院时长等。4、基于价值医疗的医院支付

7、标准分析：分析医院是否存在某些疾病（同一疾病按不同治疗方式治疗、会被分到不同的组、且疗效一致，组与组之间费用差异大，本院的治疗方法主要进入其中的低费用组），以此作为与医保谈判获取较高的调整系数的支撑证据。5、超支结余模拟测算：在DRGS支付细则未确定或分组规则未确定的的情况下，模拟按照其他同等经济水平地区的DRGS支付细则或分组规则，本院的潜在超支结余情况，诊断可能存在的问题点。6、超支结余原因分析：超支结余的主要原因：病例类型分布异常、费用水平异常、主要费用影响类型、高低倍率费用影响、超支结余主要科室分布、超支结余主要病组分布等。7、控费方向分析：是否存在控费力度不足或控费过度；在控费的同时

8、费用结构的变化是否健康。8、药耗专题分析：药品和耗材对医保费用超支影响程度分析；用药/耗规范性分析；出院带药分析；辅助用药分析。9、诊疗效率分析：以时间消耗和费用消耗为出发点，分析医院整体和各科室、医疗小组的时间消耗和费用消耗效率，影响时间消耗效率的主要部门和诊疗环节、影响费用消耗效率的主要部门和主要费用结构。10、诊疗规范化分析：分析医院整体、科室、医疗小组和病组的诊疗规范程度，并从病组层面分析诊疗差异的点，并归集到科室和医院层面形成管理点。11、病组竞争策略分析：根据医院整体费用水平、每个病组的地区病例占比和费用水平，结合地区的DRG支付细则制定差异化的竞争策略。12、通过学科矩阵分析，描

9、述在不同象限中科室目前定位，对科室持续改进提出建议，从学科建设层面给予帮助，优化科室收治病种。（四）DRG监测服务服务1、DRG监测服务（在院病人监测）：1.1、 供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；1.2、 供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；1.3、 看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息；1.4、 在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下载查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；1.5、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病

10、组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；1.6、 支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；1.7、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；1.8、 从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；1.9、 列表字段支持自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载；1.10、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；1.11、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方

11、式；1.12、 手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测；1.13、 按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。2、DRG监测服务（出院但未将病历提交病案室归档的病例）：2.1、 提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；2.2、 提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；2.3、 查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息；2.4、 在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等

12、；2.5、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；2.6、 筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；2.7、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；2.8、 从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；2.9、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载；2.10、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；2.11、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括

13、床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；2.12、 手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测；2.13、 按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。3、DRG监测服务（出院已提交病案归档，但未与医保局结算的病例）：3.1、 对比查看临床与病案编码后病例的诊断、手术、DRG分组数据，并对不一致数据进行颜色标记；3.2、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；3.3、 筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等

14、；3.4、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；3.5、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载；3.6、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；3.7、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式。（五）DRG运营分析服务1、医院DRG整体情况分析服务1.1、展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CMk病组数等DRG核心数据，所有统计图均支持放大和下载。2、全院超支结余分析服务2.1、展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结

15、余科室分布、病例类型分布、高低倍率病例占比趋势，支持下钻。3、全院费用构成分析服务3.1、展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比、药占比、耗占比、检查检验占比、医疗服务占比趋势，支持按病例类型选择统计范围。4、全院资源使用效率分析服务4.1展示筛选时间段内次均费用、次均点数与平均住院日趋势，支持与去年同期比较。5、全院病组构成分析服务5.1、展示筛选时间段内CM1趋势，各RW区间病组分布情况，RW区间支持自定义调整和下钻。6、科室对比分析服务6.1、 展示科室病例数、结余、病组数、CM1入组率、药耗占比等相关指标数据对比，支持数据下钻；6.2、 提供按主题进行分析，包括运行指标监控、超支结余、费用构成、出院带药、不合理入院五大主题；6.3、 按年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围、超支/结余科室筛选；6.4、 根据不同用户设置重点关注科室，并能够快速筛选和查看重点科室数据；6.5、 运行目标与标杆数据对比，其中标杆数据根据历史数据自动生成，支持自定义修改标杆值，支持快速筛选超标科室；6.6、 二级科室管理，可以按照出院科室、管理科室分布查看和统计数据；6.7、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，查看指标同比，列表数据下载。7、病组对比分析服务7.1、 展示各DRG病组病例数、结余、RW、药耗占比、时间消耗指数、费用消耗指数等相关指标数据对