XX市中医医院医保DRGs智慧运营管理服务需求说明.docx
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1、XX市中医医院医保DRGs智慧运营管理服务需求说明本项目采购的医保DRGS医院智慧运营管理服务项目,支持医共体多院区接入共同管理模式。(-)日常服务1、项目巡检:1.1、每季度开展一次项目巡检,排查项目问题,保障医保DRGS医院智慧运营管理服务项目健康度,保证项目正常运营。2、项目回访:2.1、每季度开展一次项目回访,沟通医院项目运营情况,了解医院使用诉求,根据诉求落实解决方案。3、项目需求处理:3.1、服务期内基于政策及医院要求,实时对病案数据进行调整;对病案规则进行梳理;对项目运营管理工具性能调优,运转更流畅,使之更适用于临床;按照业务科室需求,提供个性化数据拉取,满足科室数据要求。4、规
2、则升级:4.1、 根据政策变化要求,DRGS分组器跟随政策变化或分组优化进行升级;通过强大的分组器研究团队、算法团队、规则团队在第一时间响应服务,力求第一时间制作完成最新的分组器,并迅速在软件中匹配更新最新的分组器,最大限度的降低因分组器的变化而导致的对临床使用、行政管理以及医院结算所带来的不便影响,使医院平稳过渡。4.2、 对病案规则进行升级;对医保结算清单质控规则升级。4.3、 大数据推算规则:DRGS在医院运行的过程中,从事中预警、事后分析、病案管理、医保结算、医院运营等多个方面进行从过程面到结果面的信息化辅助管理。在诸多方面的管理中,事中预警是最为重要,也是临床医生使用频率最高的工具,
3、在这个工具中不仅涉及以上提及的最新分组器,还涉及诊断、操作、费用的三者逻辑关系,在不断精进的规则算法。该规则算法通过识别事中现有的诊断、手术、费用进行关系对配比,提示临床医生可能存在操作遗漏、主诊断选择错误等可能影响入组准确率的行为,帮助临床医生更好的优化事中的病例管理。同时该算法也运用与病案首页的填写,帮助编码员选择较为合适的主诊断与主手术。提供总结并提炼出上述规则,并根据更新的结算规则不断优化,力求更好的服务于医院的临床管理与行政管理中。5、运营培训:5.1、根据职能科室需求,对各职能部门及临床科室各病区单独培训,使各部门熟悉对应管理要求。6、数据维护服务:6.1、提供7*24小时数据问题
4、处理,包括不仅限于远程。7、年度运营服务报告:7.1、 年度服务结束后,提供对应年度服务报告。(二)管理服务1、通过DRGS数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术操作诊断转化为医保DRGS支付政策所要求的ICD-IO和ICD-9-CM3,提升医保费用获取率。2、可根据当地统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器,在临床治疗过程中“事前提醒”,做到有效自身控制,避免事后(病人出院以及整个诊疗过程完成以后)来不及补救的现象,减少医院的事实性损失。3、对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析。在保障医疗质量的前提下,有效降低医疗成本,实现医院付费方式改革的信息化
5、,给DRGS的推广提供有力支撑。4、为管理决策层提供经营决策的辅助依据,实现对医院运营情况及时监控,提前预判,从而优化资源配置,有效提高医务工作者的工作效率,提升医院整体经济效益。5、提供医保结算校对服务(即:对医保局反馈回医院的每月的DRGS结算单数据进行核对),帮助医院医保部门减轻人工工作量,减少因为申诉不及时导致医院造成无谓损失的现象。6、全量质检服务:由“机器全量自动质检”代替“传统人工抽检”确保清单数据质量,合理入组。7、精准修改:实时查看DRGS预测信息,利用模拟分组辅助判断,对于存疑清单进行人工处理。8、全流程管理:通过清单管理实现生成、编辑、审核的全流程一站式体验,规范清单管理
6、流程。9、精细化管理:对清单问题跟踪溯源,持续改进清单质量,打造医疗精细化管理。(三)年度数据分析服务服务期内提供不少于1次。1、病案数据质量分析:分析病案中对分组有影响的问题点(主诊断选择错误、主手术选择错误、诊断和手术遗漏等);病案质量问题对DRGS分组、DRGS结算的影响等。2、医保反馈DRGS分组规则分析:医保反馈未入组(OO/QY病组)原因分析;医保反馈DRGS分组合理性分析:分组规则缺失、规则未细分等。3、医保反馈病例类型分析:医保反馈高、低倍率病例统计分析;医保反馈高、低倍率病例原因分析:病案质量等;医保反馈高、低倍率超支结余分析:费用结构、住院时长等。4、基于价值医疗的医院支付
7、标准分析:分析医院是否存在某些疾病(同一疾病按不同治疗方式治疗、会被分到不同的组、且疗效一致,组与组之间费用差异大,本院的治疗方法主要进入其中的低费用组),以此作为与医保谈判获取较高的调整系数的支撑证据。5、超支结余模拟测算:在DRGS支付细则未确定或分组规则未确定的的情况下,模拟按照其他同等经济水平地区的DRGS支付细则或分组规则,本院的潜在超支结余情况,诊断可能存在的问题点。6、超支结余原因分析:超支结余的主要原因:病例类型分布异常、费用水平异常、主要费用影响类型、高低倍率费用影响、超支结余主要科室分布、超支结余主要病组分布等。7、控费方向分析:是否存在控费力度不足或控费过度;在控费的同时
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