北京市化妆品不良反应监测点资质申请表.docx

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北京市化妆品不良反应监测点资质申请表申请单位名称：北京市食品药品监督管理局法定代表人医院等级皮科负责人联系电话单位地址邮编电子邮箱1、医院执业证书复印件附后2皮肤病科基本情况医生总人数（其中高级职称人数、中级职称人数）护士人数是否有病床及病床数量门诊诊室间数及面积3、科室仪器设备清单（可附页）4、化妆品皮肤病诊治工作情况皮肤病科年门诊量（大约例数）化妆品相关皮肤病年门诊量（大约例数）申请单位意见：申请单位盖章年月日皮肤病科特色及其他需要说明的情况北京市食品药品监督管理局意见:签章年月日