常平镇人民调解“以案定补”案件申报表.docx

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常平镇人民调解以案定补案件申报表（驻所调解工作室案件）调解单位：填报时间：年月曰案件基本情况纠纷类型J11Z4也.口一类口一类口三类口四类口五类申请补贴金额涉案人数涉及伤残及死亡人数调解日期协议涉案金额是否（镇、市、省）信访部门交办（简要概述调解案件的时间、案由、调解过程、调解结果等基本情况，并附上案件卷宗。）（请在此处备注调解卷宗编号）参与调解人员（说明参与本案调解的调解员姓名，由牵头人签名确认）申请人：年月日公安分局（或辖区派出所）意见是否属于治安纠纷：是否是否同意申请事项：口是口否签名（盖章）：年月日司法分局意见审核人签名（盖章）：年月日