护理业务查房模板.docx

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1、护理部护理业务查房查房科室:外科一片区外四病房查房日期:2011.6.15查房内容:急性肠梗阻主查人:Z主持人:abc主要参加人员:护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容：1、患者的一般资料:外四-16床,郑渝,男,29岁,住院号XXX,诊断急性肠梗阻。2、患者的简要病情介绍:患者因“腹痛,呕吐2天加重1天:于2011年5月2日十点急诊入院,平车送入。查体:意识清楚,腹部平软,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常。测T:37.2OC,P:80次/分,R:18次/分,BP:10258mmHg.入院后给予临床护理指导,完善相关检查,给予相应的病情观察、护理,遵医嘱禁饮食补液抗炎治疗。于2011年

2、5月18日出院。3、患者的主要护理问题：(1特定的知识缺乏:与病区环境有关,缺乏疾病相关知识。(2焦虑:与担心疾病恢复情况有关。(3舒适度的改变:与卧床,长时间安置胃管有关。(4体液不足的危险:与呕吐,禁食禁饮有关。(5疼痛、腹胀:与疾病本身有关(6营养失调:与低于机体需要量,禁食禁饮,机体消耗大有关(7潜在并发症:感染(8有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关4、针对护理问题主要护理措施：(1特定的知识缺乏：1.向病人做好入院宣教,介绍病室环境及其主治医师与责任护士,使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后,以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流,了解病人恐惧的原因,鼓励其表

3、达心中感受,并有针对性的采取疏导措施,给予安慰与支持。(2焦虑：1.心理护理,观察病人情绪反应,了解其对本病的恐惧及焦虑程度。2.加强与病员沟通,告知其相关疾病好转的病例，缓解焦虑情绪,增强病员对战胜疾病的信心。(3舒适度的改变：1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥,增加舒适度。3.胃管妥善固定,避免脱出,弯曲,打折,若干咳痛,可吞服少量石蜡油。(4体液不足的危险:1.遵医嘱补液,纠正酸碱平衡失调。2.准确记录引流量及性质。3.检测生命体征。(5疼痛、腹胀：1.鼓励病员诉说对疼痛的感受,及时给予心理安慰与精神支持。2对病员解释疼痛原因,必要时遵医嘱使用止痛针。3教会病人放松的技

4、巧,学会转移注意力,如听音乐,聊天等。4遵医嘱给予病员超声波治疗。5.加强肠蠕动。6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等。(6营养失调:1.向病员讲解禁食禁饮的重要性,取得病员配合。2.遵医嘱按计划给予静脉营养支持。(7潜在并发症:密切观察病员腹部体征(有无压痛、发热等。(8有皮肤完整性受损的危险:鼓励病员多下床进行适量活动。5、效果评价:病员及家属熟悉病房环境,对疾病有所了解,焦虑情绪有所缓解,积极配合治疗。生命体征平稳启诉腹胀腹痛有明显缓解。病人住院期间无护理并发症出现；6、讨论及提问(1讨论:肠梗阻患者的基础护理工作尤显重要,护士积极给予生活照顾，指导病人卧床活动及带管的注意事项。协助患者翻身拍背,有效咳痰等。(2提问:胃管引流的观察;肠梗阻的临床表现症状:痛、吐、胀、闭。7、总结与评价:该病人通过及时的资料收集,作好入院评估,提出了相应的护理问题:疼痛、知识缺乏、潜在并发症、焦虑,采取了有效的护理措施,使病人的疼痛得到缓解,掌握和了解相关疾病知识,保持健康稳定的情绪,配合治疗、护理工作,顺利出院。不足之处是针对这种需要卧床治疗的病人,我们更应该作好病人基础护理工作。