浙江省残疾人基本型辅助器具补贴申请审批表.docx

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浙江省残疾人基本型辅助器具补贴申请审批表市县（市、区）街道（乡、镇）村（社区）姓名残疾证号码性别残疾类别残疾等级年龄家庭住址联系电话监护人姓名监护人电话与监护人关系家庭经济情况。低保家庭C）低保标准100150%以内家庭C）其他家庭是否在校。是。否申请辅具类另IJ。实物配发类。货币补贴类申请辅具名称辅具名称1发票金额补助金额辅具名称2发票金额补助金额辅具名称3发票金额补助金额申请人签字签字：年月日街道（乡、镇）残联审核（可略）签字：年月日县（市、区）残联审核签字：年月日