2022消毒供应中心护理管理质量标准及评价标准.docx

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1、5肖奉供应 中护王里管王里质量本示淮目标1. 采耳义举中曾逆的方式，又寸所有济界1肖叁巡安茵后与区复1彳更用的诊疗需械、器具不口中勿品由9肖道供应中,匕、统一攵，拿中?青冼、1肖造、天菌不口供应。2. 杳理酉己量近士， 工作人员应具备本目应岗位培训I证书。3. 无茵物品转杳要求，3茜足1I缶乐前整。、 *vdL1. 建立健全肖毒供应中心管理制度和突瓮聿件的应急谡奉。2. 注立质量管理逼$朔市U度，1页量拄市U过程白勺本目关己最完善， 保证供应的物品安全，退溯信息、至少育旨保留3爷。3. 有基木，肖送女黄说咨说方恒， 并酉己备才目应的个人国厅护用晶。4. 工作人员应接曼岗彳立阜训I并揖朝接盘*肖

2、造供应中,匕、本目关矢口 识与技术的再生普训。5. 9肖毒供尽力心应本目对牙虫立，环境？青5吉，分区明确，主一沛:向合逆，物后处理源程顼范。6. 质量管理造循先3青洗后1肖毒的处速程疗，各项监四U工作有交fc 港安，心四？J结果记录应保留。3年。三、结率1. 1肖毒供应中心各项管理工作转合国家工计聿医转1肖毒供应中,心 白勺彳亍业 标准。2. 无菌牛勿晶合格率100%03. 3青冼、9肖毒、上窗/单/沙IU转S/沙UJ标准蕈术，辰盘拄葡过不呈1己学衿S退 溯蕈求消毒供应中心护理质量评价标准（100分）科室:考核人:检查日期：年 月 日项目评价标准分值（100 分）评价方法评价细则扣分备 注（否

3、决原因或不得分原因）一、基本要求（12 分）1、在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全2查看资料一项不符合扣1分2、将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和 发展规划相适应；是否按照每张病床0. 7-0. 9nI,设定建筑面积2查看资料一项不符合扣1分3、新建、改建和扩建的CSSD,应遵循医院感染预防与控制的原则，设计方案进行卫生学审议2查看资料一项不符合扣1分4、查阅护理管理资料，督导护士长的各种文件资料是否齐全、完善,是否落实到位。4查看资料各种文件资料，保管完好传达并落实到位一处不符合要求扣1分，提问护士长专科知识未

4、掌握扣2分5、消毒供应中心根据工作量和岗位需求合理配置人员，是否按照100:2-3的床护配备人力资源。各级各类人员应经过省级及以上消毒供应专业岗位培训2查看资料一项不符合扣1分二、岗位职责操榷规程和应急预案（14 分）1、有专门的院内主管职能部门，并有相应管理职责2查看资料一项不符合扣1分2、有医院消毒供应中心工作制度及岗位责任制。根据WS310- 2016三个规范制定适合医院的消毒供应中心管理制度和操作流程，并开展培训23、有突发事件的应急预案，并实施演练2查看资料一项不符合扣1分4、设有专人负责器械的清洗、消毒、灭菌工作2现场查看一项不符合扣1分5、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭

5、菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应4查看资料一项不符合扣2分6、外来器械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。设有植入物与外来医疗器械的专岗负责人。对植入物与外来医疗器械的处置及管理有制度2查看资料一项不符合扣1分2三、建筑布局和工作流程（10 分）1、消毒供应中心区域相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部 通风、采光良好，照明度符合要求1现场查看一项不符合扣0. 5分2、物流遵循由污到洁，空气流向是由洁到污的基本原则，不交叉，不逆流2现场查看一项不符合扣1分3、消毒供应中心宜接近手术室、产房或临床科室,或与手术室有 物品直接传

6、递专用通道。不宜设置在地下室或半地下室（注明设置地点）2现场查看一项不符合扣1分4、设有工作区域和辅助区域1现场查看一项不符合扣0. 5分5、工作区域的去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区之间 应设实际屏障。去污区与检查包装及灭菌区是否有传递窗； 设人员出入缓冲间（带）2现场查看一项不符合扣1分6、缓冲间手卫生设施齐全1现场查看一项不符合扣0. 5分7、检查包装及灭菌区专用洁具间是否采用封闭式设计1现场查看一项不符合扣0. 5分四、清洗、消毒和灭菌的设备设施以及个人防护用品的配备（13 分）1、去污区是否有回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、干燥设备、清洗用品、软

7、化水制作等设备。二级以上医院应配备机械清洗消毒设备1现场查看一项不符合扣2分2、检杳包装区应配有带光源放大镜的器械检杳台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备、压力气枪、绝缘检测仪等。有独立敷料制备间3现场查看一项不符合扣2分3、灭菌区是否有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。干 热灭菌器（可选）低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器（可选）2现场查看一项不符合扣2分4、灭菌物品存放区是否有置物架，物品存放架是否符合要求（距 地面高度220cm,距离墙25cm,距天花板250cm）；有空气消毒 设施。配备有运送器具等2现场查看一项不符合扣2分5、医用清洗剂、消毒剂

8、、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测 材料以及纯化水、硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纺织品、无纺布等应符合国家相关标准和规定3现场查看一项不符合扣2分6、是否配备相应的个人防护用品。去污区是否有洗眼装置2现场查看一项不符合扣2分五、消毒灭菌操作流程（22 分）1、诊疗器械的消毒灭菌是否遵循十大步骤（前1攵、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、储存、发放）的程序进行4现场查看一项不符合扣2分2、科室使用后的一次性物品不应回收到消毒供应中心1现场杳看一项不符合扣0. 5分3、回收工具是否每次使用后进行清洗、消毒，干燥备用1现场查看一项不符合扣0. 5分4、是否对诊疗器械、器具

9、进行检查与保养,对不合格的清洗器械 是否有返洗、返修2现场查看一项不符合扣1分5、灭菌物品包装分为闭合式和密封式包装，重量和体积符合要求，包装标识齐全2现场查看一项不符合扣1分6、对特殊感染（肮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原 体）的诊疗器械先消毒再清洗再消毒2现场查看一项不符合扣1分7、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、诊疗用品，使用前是否 达到消毒。现场抽查2-3个消毒包进行检查2现场查看一项不符合扣1分8、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各 类诊疗器械,使用前是否达到灭菌。现场抽查2-3个灭菌包进行检 查2现场查看一项不符合扣1分9、无菌物品发放时，是否遵循先

10、进先出的原则。发放记录应具有可追溯性，用于发放的转运工具应密闭2现场查看一项不符合扣1分10、灭菌后物品应检查有无湿包，湿包不应储存，灭菌后物品应分类、分架存放。无菌物品存放区的温湿度符合要求2现场查看一项不符合扣1分11、工作人员在操作中是否遵循标准预防原则，根据工作岗位的不同做好个人防护，正确使用防护用品2现场查看一项不符合扣1分六、清洗消毒灭菌效果监测（24 分）1、是否设有专人负责消毒供应中心质量监测工作1现场查看一项不符合扣0. 5分2、是否定期对纯化水、清洗消毒设备、封口机等进行质量监测1现场查看一项不符合扣0. 5分3、是否定期进行监测材料的质量检查，包括抽查三新消毒产品卫生许可

11、批件、卫生安全评价报告及备案情况等。自制测试标准包是否符合医疗机构消毒技术规范WS/T367的有关要求1现场查看一项不符合扣0. 5分4、是否每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并有记录1现场查看一项不符合扣0. 5分5、是否每年采用清洗效果测试指示物对清洗消毒器的清洗效果进行监测，是否有记录；当清洗物品或清洗程序发生改变、清洗消毒器更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时是否进 行监测，并做好记录2查看资料一项不符合扣0. 5分6、消毒后直接使用物品，是否每季度监测不少于一次；低温灭菌工作区（环氧乙烷灭菌）有化学浓度监测，是否有记录2查看资料一项不符合扣0. 5分7

12、、压力蒸汽灭菌是否开展物理监测，日常监测是否每次灭菌进行连续监测；是否每年开展定期监测1查看资料一项不符合扣0. 5分8、压力蒸汽灭菌是否开展化学监测，是否每次灭菌进行包外、包 内化学指示物监测2查看资料一项不符合扣1分9、压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌是否按要求开展生物监测，压 力蒸汽灭菌是否至少每周监测一次，低温等离子灭菌是否每天监测一次2查看资料一项不符合扣1分10、压力蒸汽灭菌及低温灭菌每锅是否有灭菌时间、温度、压力等 的监测记录1查看资料一项不符合扣0. 5分11、预真空和脉动预真空压力蒸汽灭菌器，是否每口运行前进行B- D试验，合格后灭菌器方可使用1查看资料一项不符合扣0. 5分12

13、、有对植入物与外来医疗器械的监测制度。植入物是否进行每批次生物监测1查看资料一项不符合扣0. 5分13、过程记录应具帝7追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期26个月1查看资料一项不符合扣0. 5分14、灭菌器每次运行情况记录,包括灭菌日期、灭菌器编号、批次 号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或 代号及灭菌质量的监测结果等，是否保存期23年2查看资料一项不符合扣0. 5分15、灭菌包外是否有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或 编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期1现场查看一项不符合扣0. 5分16、现场抽查两个灭菌包是否有包内包外指不卡，是否合格1现场查看一项不符合扣0. 5分