传统医学师承出师考核申请表.docx

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1、传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族照片粘贴处出生年月考核申报地区户籍所在地跟师学习时间年月至年月现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话（手机）传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师医师资格证书编码指导老师身份证号码指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日各市州中医药行政部门复核意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日1 .一律用蓝黑墨

2、水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3 .相片一律粘贴一寸近期白底免冠正面半身照。4 .个人简历应从小学写起。传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族昭J、片粘贴处出生年月考核申报地区户籍所在地参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结推荐医师1姓名推荐医师1单位推荐医师1职称推荐医师1工作年限推荐医师1联系电话推荐医师1通讯地址推荐医师1医师资格证书推荐医师1编码身份证号码推荐医师2姓名推荐医师2单位推

3、荐医师2职称推荐医师2工作年限推荐医师2联系电话推荐医师2通讯地址推荐医师2医师资格证书编码推荐医师2身份证号码本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3 .相片一律粘贴一寸近期白底免冠正面半身照。4 .个人简历应从小学写起。掌握传统医学诊疗技术证明证明人姓名被证明人姓名证明人所在单位证明人电话单位：手机：证明人医师资格证书编号：被证明人技术专长评述以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。证明人签字：年月日附

4、证明人医师资格证书、医师执业证书复印件（A4纸复印）关于传统医学师承和确有专长人员医师资格考核重要提示（存根）根据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部第52号令）规定，师承和确有专长人员经考核合格取得传统医学师承出师证书或传统医学医术确有专长证书后，在执业医师指导下，在我省范围内的医疗机构中试用期满1年并考核合格，可以申请参加执业助理医师资格考试。取得执业助理医师执业证书的师承和确有专人员，在医疗机构中从事传统医学医疗工作满5年，可以申请参加执业医师资格考试。此次考核不是按中华人民共和国中医药法制定的中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法（中华人民共和国卫生和计划生

5、育委员会令第15号）四川省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）（川中医药发201824号）举办的考核。以上内容，我已阅读并完全理解其含义。阅读者：年月日关于传统医学师承和确有专长人员医师资格考核重要提示根据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部第52号令）规定，师承和确有专长人员经考核合格取得的传统医学师承出师证书及传统医学医术确有专长证书后，在执业医师指导下，在我省范围内的医疗机构中试用期满1年并考核合格，可以申请参加执业助理医师资格考试。取得执业助理医师执业证书的师承和确有专人员，在医疗机构中从事传统医学医疗工作满5年，可以申请参加执业医师资格考试。此次

6、考核不是按中华人民共和国中医药法制定的中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法（中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第15号）四川省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）（川中医药发201824号）举办的考核。以上提示内容，我已阅读并完全理解其含义。阅读者：年月日四川省传统医学师承和确有专长人员考核疫情防控责任承诺书本人考前14天内无境外出行史或居住史，无前往疫情防控高、中风险地区旅居史；近3天内无发热症状，无咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状；无接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者，无接触其他发热或呼吸道症状患者。本人承诺，严格遵守疫情防控有关规定。以上内容真实有效，如有隐瞒，愿承担由此引起的一切后果和责任。考生签字：有效身份证明号码:手机号码：年月日