娄底市医疗机构新增试行医疗服务项目价格备案表.docx

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娄底市医疗机构新增试行医疗服务项目价格备案表申报项目名称：申报单位:（盖章）负责人:填表人:备案时间:年月日联系电话:娄底市医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码一卫生材料费（含试剂）型号产地i+婚单位单价1量2每人次摊销金额1X2小计二低值易耗品（非一次性用品）费型号产地单位单价1每*2每人次摊销金额1X2小计水电气消耗费用数量单位单价12每人次摊销金额1X2水吨电度气立方小计四人工费用每项次耗时1操作人数2每小时工资3每人次摊销金额123医生护士计师小计五设备折旧费型号品牌单价1折旧年限2例艮务项欠3每人次摊销金额0.95123小计六房屋折旧费（甲）房屋造价1折旧年限2年折旧额3=0.95X12使用面积4聊陟%欠5每人次摊销金额345小计七管理费八成本合计备案价格服务产出及价格构成:除外内容:外市州（或其它医疗机构）价格:医疗机构负责人意见（公章）：