广西师范大学中国学生出国境申请表学生.docx

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1、附件3广西师范大学中国学生出国（境）申请表（学生）姓名性别学号学院（部）专业本专业年度年级排名排名/总人数现读学历本科口博士口硕;其彳t也口政治面貌两寸照片身份证号家庭住址户口所在地紧急联系人及联系方式本人联系方式手机邮箱辅导员姓名手机外语水平大学英语四级口大学英语六级口雅思口托福口分学贾：前往国家/地区前往学校/机构申请出国境目的/项目类型线下/口线上短期项目口交换生项目双学位项目（本科硕士博士）口线下/口线上访学项目其他：口实习项目赴外时间和赴外时间：年月日至年月日行程安排行程安排：姓名与本人关系政治面貌工作单位职务手机家庭成员情况社会实践经历或担任学生干部情况（不需附上相关证书，但请备好

2、相关证书复印件或证明材料，以备查）奖惩情况曾参加学校组织的赴外项目（列举时间和项目名称）学习计划（可附附件）（参加3个月以上学习项目学生需填写。建议学生提前到合作院校网站查询是否有适合的课程，再对该交流期间的学习进行全面规划。）本科生需教秘及教学副院长签字,研究生需导师签字。申请人承诺和签名本人保证表中所填写的内容和提供的材料真实无误，如有缺失或作假，愿承担由此产生的一切后果。申请人签名：日期：年月日学院（部）推荐意见及盖章辅导员意见及签名：（请从德智体美等多方面提供是否同意派出意见）日期：年月日导师意见及签名（申请者为研究生）：导师联系方式：日期：年月日学院（部）领导意见及签名：日期：年月日学院（部）盖章：国际合作与交流处推荐意见及盖章领导意见及签名：日期：年月日盖章：备注：1.本表请真实填写后双面打印，申请人签名和学院（部）推荐意见部分须由申请者本人和相关负责人手写和亲笔签名。2.报名时，请按项目报名要求附成绩单、相关英语语言证明复印件。