提示请在就诊医院刷医保卡直接网上结算备案牙克石市跨省异地就医登记备案表.docx

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1、提示：请在就诊医院刷医保卡直接网上结算备案编号:牙克石市跨省异地就医登记备案表姓名性别险种身份证号联系电话疾病名称转往医院名称一 .跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。二 .为保障住院费用结算顺畅,现将相关事项通知如下：1 .参保患者转院门诊费用需到牙克石市医疗保险服务中心手工核销,报销时需要提供以下资料（各项资料必须加盖医院专用有效印章）:（D门诊病历；（2）各种辅助检查、检验投告单；（3）门诊医疗费用收据及与每张收据对应的门诊费用清单、门诊用药处方；（4）牙克石市跨省异地就医登记备案表。2 .住院患者在

2、就诊医院刷医保卡直接结算后，如发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用，需提供以下资料到牙克石市医疗保险服务中心进行大病报销（各项资料必须加盖医院专用有效印章）:（1）出院诊断书或出院证明；（2）住院费收据；（3）住院医疗费结算明细清单：（4）完整住院病历复印件；（5）牙克石市跨省异地就医登记备案表.3 .注意事项：（1）一次备案仅限一次住院,有效期为二个用，恶性肿瘤有效期为三个月，超出有效期需重新办理备案手续；（2）持医保卡办理住院登记时如不能有效办理刷卡登记住院,请立即拨打牙克石市医疗保险服务电话:，联系工作人员处理；（3）需手工核销的转院门诊费用，在转诊就医结束后90天内到牙克石市医疗保险服务中心审核报销,逾期不予办理。本人（被委托人）签名填表口期经办人:经办日期: