2023儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理.docx

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1、2023儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理摘要肥胖是继发性高尿酸血症的重要风险因素。随着肥胖患病率增高，高尿酸血症也随之明显增多且呈现低龄化趋势。儿童青少年起病的高尿酸血症称为早发型高尿酸血症。与成年患病者相比，早发型高尿酸血症更容易出现肾功能不全和痛风，且与高血压、高脂血症、胰岛素抵抗等密切相关，导致心血管疾病风险增加，因此，儿科医生应当提高对高尿酸血症的关注。高尿酸血症病因众多，国内外诊断截断值存在差异，与年龄、性别有关，需要谨慎评估。营养管理是防治高尿酸血症的基石，采用低瞟吟、低脂、低盐、低果糖及高果蔬、适量谷物的饮食结构及积极的生活方式是防治青少年肥胖及高尿酸血症的重要手段。

2、尿酸即2,6,8-三羟瞟聆，是瞟吟代谢的最终产物，为水溶性较低的弱有机酸。高尿酸血症病因复杂，可导致痛风及尿酸性肾病，发病率仅次于糖尿病，已成为全球第2位代谢病1o成人高尿酸血症和痛风问题已受到广泛重视，出台了多部指南或专家共识来规范高尿酸血症诊疗1-2o既往研究认为早发型即儿童青少年起病的高尿酸血症发病率低，且常无明显临床症状，被长期忽视。然而，近年来研究显示3-6早发型高尿酸血症不仅可增加高血压、高脂血症等心血管疾病发生的风险，且比成年患者更容易出现肾功能不全等并发症，预后更差7,这些危害延续至成年，导致成年早期生活质量严重下降8,应当引起足够重视。多种先天及后天因素可导致儿童青少年高尿酸

3、血症9,包括尿酸合成或排泄途径中关键酶的活性缺乏导致的原发性高尿酸血症，如ABCG2、S1CA9、HPRT1、FJHN.MCADD等基因变异，常在儿童早期出现尿酸性肾病、神经精神疾病等表现，临床罕见；继发性高尿酸血症见于恶性肿瘤、骨髓移植、糖原累积病、组织缺氧、慢性肾病、肥胖等，其中，单纯性肥胖是最常见的危险因素。一项研究对3-19岁的54580名儿童青少年进行了调查10,高尿酸血症总患病率为23.3%非超重、超重、肥胖和极端肥胖儿童中患病率分别为18.2%、37.6%、50.6%和64.5%。我国617岁儿童超重肥胖率已接近20%11,新冠疫情防控期间学龄儿童户外活动减少，肥胖人数进一步增加

4、12,儿童肥胖相关的合并症包括高血压、高血脂、高血糖等已经受到重视，但对早发型高尿酸血症目前还缺乏相应的诊疗共识或指南。儿科医生应提高对高尿酸血症的早期识别、诊断和治疗能力，阻止高尿酸血症的临床进展，而营养干预是重要的基石13为此，作者以hyperuricemia并Chi1drer高尿酸血症并儿童青少年作为关键词分别在Pubmed及万方医学网进行检索，主要参考近5年的研究型文献及共识指南等，从儿童青少年高尿酸血症的定义、诊治、营养管理等进行阐述。1高尿酸血症概述1.1 定义国际通用的高尿酸血症定义是指正常瞟吟饮食状态下，成人非同日2次空腹血清尿酸水平420mo11(7mgd1)。雌激素可促进尿

5、酸排泄，在青春期血清尿酸水平出现性别差异，女性低于男性。因此，儿童青少年高尿酸血症的界定难以使用统一标准，但迄今国内外尚未达成一致，国内相关研究少，文献多采用梅奥诊所提供的截断值10,14-15o浙江的一项研究纳入了5439名514岁儿童青少年，归纳了不同年龄及不同性别儿童血清尿酸的参考值范围，定义了各年龄段截断值，结果均高于梅奥诊所的截断值(表1),推测与两国民众的生活习惯、饮食习惯不同等相关16o如采用国际通用定义，青春期前部分高尿酸血症患儿会被漏诊，而青春期后部分正常儿童会被误诊，因此，需要更多的临床研究提供精准的诊断界值。此外，强调2次血尿酸检测均高于同年龄、同性别的截断值后，再形成高

6、尿酸血症的诊断。1儿赧青少年高尿酸血症诊断俄断值比较(mW1)文献0-1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁IO岁I1岁12岁13岁14岁15岁I6I8岁中国浙江”男-404-356462492522534-女-404-393414420420444-美国梅奥“男-321-354384414444468-女291298303309315521327339348354-366-注表示无数据资料1.2 临床演变根据临床症状的不同，高尿酸血症分为无症状性高尿酸血症和症状性高尿酸血症。在症状性高尿酸血症患者，过高的尿酸盐累积到不同的靶器官出现不同的临床表现。如累积于关节处形成痛风性关节炎(最常见于第一足

7、趾关节)，累积于肾脏形成尿酸性肾病，严重者引起肾功能不全。通常认为从无症状高尿酸血症到痛风性关节炎，可持续510年甚至更长时间，血尿酸水平越高，出现痛风的时间越短。但早发型高尿酸血症病程进展快，尿酸性肾病常先于痛风，预后更差9。高尿酸血症与痛风属于同一疾病的不同阶段，近年来引进了亚临床痛风的概念，即无症状高尿酸血症患者关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀1,在此阶段如果能够进行积极干预，可阻止疾病进一步进展。1.3临床分型导致高尿酸血症主要有两种原因，一是尿酸生成增加，二是尿酸排出减少，或两者均有。目前推荐根据24h尿酸排泄量及肾脏尿酸排泄分数综合判定,需要同时检测2

8、4h尿肌酎、血尿酸及血肌醉，临床分型包括尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型1o尿酸排泄量及肾脏尿酸排泄分数均降低，为排泄不良型，适合使用促进尿酸排泄的药物；两者均增高，提示为尿酸生成过多，适合选用抑制尿酸形成的药物；尿酸排泄量增高、肾脏尿酸排泄分数降低，提示为混合型，常需要合并用药。2青少年肥胖合并高尿酸血症2.1发生机制正常生理状态下，尿酸在体内的合成及排泄处于动态平衡，20%30%由食物中的核甘酸分解代谢产生，70%80%来源于肝脏、肠道、肌肉、肾脏及血管内皮细胞等的核酸分解代谢。大部分尿酸经过肾脏排泄，约25%由肠黏膜细胞分泌入肠腔，随粪便排出。肥胖合并高尿酸血症患儿既存在尿酸生成过

9、多，也存在尿酸排泄减少9,临床分型通常为混合型。除可能存在的遗传缺陷外，主要风险因素包括（1）尿酸生成过多：大量果糖胶、高噤岭的食物、过量的脂肪酸,摄入能量过剩等,均导致瞟吟合成增加，尿酸合成增加17-18;(2)尿酸排泄减少：脂肪在皮下、腹部或内脏器官贮积，当劳累或饥饿时，脂肪动用产生热量并酮体生成，以及饮水少、多汗等因素均导致尿酸排泄减少，间接地使尿酸水平增高17-18;(3)内源性生长激素生成减少，蛋白质合成减少19;(4)脂肪因子影响胰岛素对葡萄糖及脂肪的作用，导致胰岛素抵抗，并通过多种因素使血尿酸增高9。2.2临床评估需要注意病史询问，包括体重快速增长的年龄、生活习惯，肥胖、痛风、肾

10、结石等病史及家族史；肥胖分度、肥胖其他代谢组分的评估(依据中国儿童肥胖相关指南)20、各关节有无红肿热痛及活动受限等表现、高尿酸血症程度及持续时间，肾功能、尿酸盐结晶的影像学及局部关节症状评估，尤其应该注意尿酸排泄量及肾脏尿酸排泄分数评估，为临床分型和指定个体化治疗方案提供依据。对于家族史明显或儿童早期出现的高尿酸血症患者，建议进行基因检测以明确遗传缺陷，通常采用高通量测序进行家系全外显子分析。关节超声及双能CT是常用的检查尿酸结晶和痛风石方法，有助于早期筛查出亚临床痛风患儿212.3干预措施肥胖合并高尿酸血症属于营养相关的代谢病，需要多学科团队参与，采取包括患者教育、营养干预、运动管理、生活

11、习惯改变、药物治疗、手术治疗等综合措施进行个体化诊疗，目的是延缓疾病演变过程，预防痛风发作及其他合并症1,17,21。营养管理是防治高尿酸血症的重要措施，是综合治疗的基石。导致肥胖的主要营养因素在于饮食不均衡，存在高盐、高脂高蛋白食品、外卖和加工类食品摄入过多、水果类摄入不足、纤维素摄入少等不良饮食结构22-24,改变不合理饮食结构应为营养管理重点之一。2.4治疗目标控制血尿酸水平，避免尿酸盐沉积。成人推荐患者的目标血尿酸水平应360mo11(6mg/d1),青少年尿酸水平高于成人，可将目标尿酸值控制在同年龄同性别的参考值范围内，但不能超过540mo11(9mg/d1)9o定期监测血尿酸及尿酸

12、排泄量、关注关节和肾脏病变，及时调整治疗策略，尽可能使得血尿酸达标。3肥胖合并高尿酸血症的营养管理3.1基本原则限制摄入食物的总热能，优化饮食结构，调整碳水化合物、蛋白质、脂肪等三大宏量营养素的占比，减少高瞟岭食物及果糖食物的摄入，根据患儿情况添加微量元素。青少年正处于生长发育阶段，应注意避免完全素食、极低碳水化合物或生酮饮食等极端行为，这些行为或饥饿疗法导致体重快速下降，可导致脂肪分解增多、血酮体及尿酮体增高，阻碍尿酸排泄25,甚至诱发痛风发生。3.1.1合理分配限制总热能，参照中国学龄儿童膳食指南(2023)26,根据不同年龄及身高、运动量、肥胖度进行热能设定，50169196kJdo合理

13、分配三大营养素，三餐食物占一日总能量的供能比例建议为早餐30%、午餐40%、晚餐30%,6岁以下儿童建议每日56餐。3.1.2食物结构主张低瞟岭、低脂、低盐、高果蔬饮食。根据食物中瞟吟含量进行分类管理，避免高瞟岭食物，限制中瞟岭食物，鼓励低瞟岭食物。依据IOOg食物中含瞟岭的量进行食物分组，低瞟险组食物噤吟含量50mg/100g;中瞟岭组食物瞟吟含量在50150mg/100g;高瞟岭组食物瞟岭含量150mg/100g（表2）。目前主张不能单纯以瞟吟含量来界定食物的选择，强调每日饮食瞟吟含量控制在200mg以下即可1。表2常见食物的嗓吟含值&食物肿类高吸吟食物（15OmWK）Og）中嚓吟食物(5

14、050m1R)能线吟食物（50mgK）O（J）肉禽类小鱼动物肝脏、胰脏、凤屉鱼.沙鱼、野鸭肉、草鱼.虾.鲤鱼.动物H.牛蛋类、乳制品和面.鸟血、牡丹虾,红带他.小肪.社IK、浓肉汁一.鲫牛/羊肉第鱼Zf11鸟食带上S1海参、就鱼谷物类米株大米、小米、帙米、养麦.血粉、上米.0包、慢头尚黑吊偌.紫菜立芽.腕立芦笋、金针皓、臀干、的新,菜花、瓜白菜、芹菜.冬瓜等大部分找菜水果类无惟依.更果等出果类及其他解母粉.看Gi总芝麻、白芝麻,花生、腰果.杏仁值物油.纷油.箫果及饮料豆M品无黄豆、用辽J豆.绿辽Jt1丸.红豆等无3.2食物种类建议多样化饮食，便于患儿的长期坚持及保证生长发育。通常参照中国学龄儿

15、童膳食推荐指南（2023）26,儿童每日应摄入2种奶类、豆类或坚果、3种谷物、3种鱼禽肉蛋和4种蔬菜水果，每周至少进食25种以上食物。3.2.1主食类米面主要成分为碳水化合物，均属于低瞟岭食物。高尿酸血症患儿原则上可以多食，但摄入过多易导致能量过剩，不利于体重管理。而目前社会上流行的极低碳水化合物摄入进行减重的方案不利于降低尿酸，同时可能增加死亡风险26。通常建议主食类能量供给占比50%55%为宜。谷薯类也以碳水化合物为主，但含量低，且富含膳食纤维及多种维生素，提倡与精米、白面搭配使用。但需注意：黄豆、黑豆、豌豆等含瞟岭较高，限制摄入。土豆、红薯属于低瞟岭食物，建议增加摄入量。3.2.2肉蛋类由于绝大多数动物性蛋白质含瞟岭丰富，建议减少摄入，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过WOgz且以白肉为主24-25o避免摄入动物内脏如肝、肾、心等。严格限制肥肉，因其含有大量脂肪和胆固醇，可选择性地适量食用瞟吟含量中等或较低的海鲜。鸡蛋的蛋白为无瞟岭食物，每天保证12个摄入为宜，合并高胆固醇