2023老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识.docx

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1、2023老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识摘要在老年人群中静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视,因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人；同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定,而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下,中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据

2、，制定了老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识。静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)包括两个方面：深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PEVTE的发病率在年龄50岁的人群中的年增长率1%。，而在年龄80岁的人群中的年增长率达到6%o8%。口-引。大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病

3、的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。因此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识，希望为更多老年人群VTE防治提供指导建议（按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国老

4、年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。1老年人VTE的流行病学及危险因素1.1 老年人VTE的流行病学特征1.1.1 老年人VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少,国外大样本量数据【4中】显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04%。1.83%。之间。我国VTE发病率逐年升高J2年间由0.28%。（2004年）逐渐攀升至0.48%o（2016年）阿。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率1%o,80岁以上人群年发病率6%08%0口冏。75岁以上老年人的VTE发病率是50岁以下成年人的710倍

5、。1.1.2 老年VTE患者的死亡率既往数据【13-17显示，老年人VTE的30d和1年死亡率分别为10.6%和23.0%o值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后,老年人VTE的30d内死亡率可高达30%,死因大多为PEo美国一项多中心研究18发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%,但即便如此，老年VTE患者中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻VTE患者。1.1.3 老年患者VTE的复发率老年VTE患者接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年VTE的复发率较高，且随着时间延长复发率呈逐渐升高趋势，它所带

6、来的风险及社会负担仍居高不下。因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。1.2 老年人VTE的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已达成广泛共识。随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE患者中，通常可识别到几个不同的危险因素13,19-26。1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE高发的原因之一。1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨

7、质疏松、恶街中瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素，因而更易发生VTE;衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。1.2.3 内科疾病及恶性W瘤内科基础疾病随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时，恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂，VTE不仅是肿瘤患者常见的并发症,有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。1.2.4 患者认知水平

8、认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。随着年龄增长，部分老年人理解力和判断力下降,对知识接纳能力差,造成对VTE治疗的依从性差，导致治疗周期不足、VTE复发风险增加。推荐意见11-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术.创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征.炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查1 -3对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发

9、因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查2老年人VTE的风险评估目前缺乏老年人VTE相关风险因素的研究,也没有专门针对老年人VTE的评估方法。应参照、借鉴既往的VTE相关指南以及一些不同专业背景的专家共识等，对老年人VTE的风险进行评估。研究3,19,27-32表明，VTE风险与高龄相关，随着年龄增长呈指数增长。老年人可能因各种基础疾病问题进一步增加发生VTE的可能性。恶性肿瘤患者本身大多处于高凝状态，19%30%的VTE患者合并有恶性S中瘤，老年VTE患者发生恶性肿瘤及隐匿性癌并不少见。另外，肿瘤手术治疗和化学药物治疗也容易诱发VTE的发生。高体质量指数与老年人VTE的发生呈明显线性关系，肥

10、胖老年人发生VTE的风险比非肥胖老年人增加2倍以上。老年人VTE的其他风险因素包括：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3d、易栓症、近期外伤(特别是骸关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等)、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情时代,老年人COVID-19相关VTE仍要引起足够重视。多项研究24,33.36表明，感染、入住重症监护病房、机械通气、长时间卧床等多个危险因素的叠加，老年CoV1D-19患者发生VTE特别是致死性

11、PE的风险极大增加。中国已进入老龄化社会，庞大的老年人群体中不仅包括住院的老年患者，还包括居家、养老机构等中的普通老年群体，这些都是VTE的危险人群，应该引起全社会的广泛关注和重视。亟待制定一种简易、有效的VTE风险评估模型，它不仅能对老年人进行具体的风险评分，又能通过一些危险因素的预警有效筛查出老年人群中的VTE高危群体，从而制定相应的预防措施、提出转诊建议或者进一步的检查或检验，有效提高VTE的防治效率，减轻社会和医疗负担。推荐意见22-1非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此量表包括11个危险因素，按照Padua评估的不同分值，将VTE风险分为：低危（03分）和高

12、危（4分）。该评分量表将年龄70岁作为危险因素之一，尽管该评分量表存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的量表2-2手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此量表包括38个危险因素，按照CaPrini评估的不同分值，将VTE风险分为：低危（01分）.中危（2分）、高危（34分）及极高危（5分）3老年人VTE的预防近20年的循证医学证据”,24,33-61表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施,可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置(intermittentpn

13、eumaticcompression,IPC)、抗血栓袜和足底静脉加压泵;药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。推荐意见33-1根据老年患者的VTE风险评分分级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动等基础预防为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群若有抗凝禁忌证建议单用机械预防；VTE风险为高危或极高危的老年人群，若无抗凝药物应用禁忌证，建议机械预防与药物预防联合应用3-2基础预防是预防VTE的最基本方法：3- 2-1合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类.全麦面粉等富含膳食纤维的食品

14、，保持大便通畅3-2-2多饮水：每日饮水1500m1左右，心脏病.肾脏病疾病患者在此基础上适当减少饮水量3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定者；踝关节不稳或踝部骨折未愈而未作内固定者；罹患骨关节肿瘤者；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时3-2-4若无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面2030cm,避免膝下放置硬枕和过度屈髓3-2-5戒烟(注意避免吸入二手烟)，避免长时间站立.久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜3-3实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预

15、防：3-3-1充血性心力衰竭.肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能3-3-2下肢局部情况异常，如皮炎感染.坏疽.近期接受皮肤移植手术等3-3-3新发的DVT,血栓性静脉炎3-3-4下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病.下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数(ank1e-brachia1index,ABI)的检测，若ABI0.5,则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎3-3-5严重的下肢水肿患者慎用，应查明病因并权衡利弊后应用3-4住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指

16、导，同样包括机械预防和药物预防两部分3-5应对老年患者及其照护者进行VTE预防相关知情告知，包括VTE的不良后果.预防的意义.可能的不良反应等4 老年人VTE的临床表现4.1 DVT老年人DVT的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀、疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升