妇科疾病手术治疗临床路径汇编.docx

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1、宫腔镜检查流程宫腔镜一般检查不需要住院，在门诊即可进行，检查后观察元异常，可离院，门诊继续给予预防感染及对症治疗。1、适应症：(1)异常子宫出血的诊断。(2)宫腔粘连的诊断。(3)IVD的定位及取出。(4)评估超声检查的异常宫腔回声占位性病变。(5)评估异常的HSG。(6)原因不明的不孕宫内因素。(7)子宫内异物的取出。2、禁忌症：(1)绝对禁忌：急性盆腔感染；心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。(2)相对禁忌：宫颈瘢痕，不能充分扩张；宫颈裂伤或松弛；灌流液大量外流者。3、检查时间：以月经干净后一周为宜，长期不规则流血可即时检查。具备检查指征的病人术前准备宫腔镜检查术J1术后观察7操

2、作轻柔，防止穿孔，膨宫压力适当，计出入量，防止空气进入。观察宫颈、宫腔形态；内膜、有无占位病变，输卵管开口等。宫颈坚硬或已绝经时间较长者，多年未孕者，药物软化宫颈。清洁阴道、血常规、心电图、血糖、电解质。签手术同意书、麻醉同意书。静脉麻醉，麻醉前禁食、水4小时以上。观察自觉症状，生命体征，阴道流血等，无异常可离院，门诊继续治疗，术后加用缩宫素及抗生素治疗。V门诊继续治疗宫腔镜手术流程1、宫腔镜手术适应症：子宫内膜息肉切除；粘膜下肌瘤切除；宫腔粘连分离；子宫内膜切除或去除；子宫纵隔切除；输卵管插管导丝介入。2、禁忌症：(1)绝对禁忌：急性盆腔感染；心肝肾功能衰竭及其他不能胜任手术者。(2)相对禁

3、忌：宫颈瘢痕，不能充分扩张；宫颈裂伤或松弛；灌流液大量外流者。3、手术时间：月经干净后一周内为宜。BBT手术通知单姓名：性别：年龄：诊断：门诊医生：手术部位：手术日期：手术医生/助手：麻醉方式：备注:BBT手术通知单姓名：性别：年龄：诊断：门诊医生：手术部位：手术日期：手术医生/助手：麻醉方式：备注:BBT手术记录姓名年龄职业单位术前诊断：术后诊断手术名称手术医生助手手术日期年月日术前用药山葭碧碱mg地西泮：mg麻醉用药麻醉医生手术经过及所见：患者取截石位，0.5%碘伏消毒外阴、阴道、宫颈。铺无菌巾，放置阴道窥镜，暴露宫颈。宫颈（有、无）肥大；（有、无）水肿；颈管口（有、无）充血、白带增多、颜

4、色（淡黄色、脓性、带血性）；是否已做宫颈刮片、细胞学检查；（有、无）宫颈糜烂：深浅度（单纯型、颗粒型、乳头型）；糜烂面积（一、二、三）度;（有、无）宫颈腺体囊肿，数目个；（有、无）宫颈息肉，（鲜红、易出血，大小cm）；（有、无）接触性出血。将射频治疗电刀准确介入到病变部位，产生高热效应，病变局部组织变性效果满意。使用功率：W,时间：分秒手术过程顺利，碘伏擦拭宫口，取出阴道镜，患者一般情况（佳、欠佳、差）。特殊情况记录:术后处理:手术记录者记录日期腹腔镜下子宫切除术临床路径范围：子宫次全切除术、子宫全切除术、筋膜内子宫切除术、次广泛切除术。项目住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）1、询问病史

5、及体格检查1、上级医师查房1、手术2、完成病历书写2、完成术前准备与术前评估注:病情复杂或有损伤腹腔难以完成则中转开诊3、开化验单3、根据查体试验室检查及辅助检查结果，腹，怀疑恶变，快速病理，有必要扩大手术范围4、上级医师查房明确诊断及术行术前讨论，确定手术方案2、术者向病人家属交代术中情况看切除组织疗前评估4、住院医师完成术前小结，上级医师查房3、待病人清醒协助麻醉人员将病人送回病房5、初步确定手术方式和H期记录等病历书写4、术后医蝇工5、完成必要的相关科室会诊6、签署手术知情同意书麻醉输血同意书等5、术者完成手术记录6、住院医生完成术后病程记录作7、向患者及家属交代围手术期注意事项注：对合

6、并有其他疾病手术有风险的，经会诊治疗后适合手术时再安排手术7、术后当日查房至少两次，密切观察病情变化8、切除子宫送病检长期医嘱长期医嘱长期医嘱1、妇科二级护理常规1、同前日1、全麻腹腔镜子宫次全切除后一级护理2、饮食：根据病人具体情况给2、患者既往基础用药2、禁食6小时后饮食予适当饮食临时医嘱3、平卧6小时后可改自由体位医3、有阴道炎者每日2次阴道1、明日在全麻下腹腔镜子宫次全切除术4、如有引流管根据引流量酌情拔管冲洗上药等治疗2、术前清洁灌肠5、尿管接袋计量临时医嘱3、术前禁食水6、抗菌素：止血等药物治疗嘱1、血尿常规，凝血功能、心电4、术前半小时鲁米那0.1阿托品0.5mg肌注临时医嘱图，

7、血型，电解质，输血9项5、导尿包带手术室麻醉后导尿1、生命体征监浊，吸氧（时间酌情）肝肾功能胸片，心电图，超声2、根据病情其他特殊检查3、宫颈刮片+TCT检查6、其他特殊医嘱2、葡萄糖生理盐水林格氏液等补液3、其他特殊医嘱注：中转开腹病人按开腹手术流程医嘱护理工作项目住院第45天（术后12天）住院第6天（术后第3天）住院78天（术后45天）医疗工作1、上级医师查房检查腹部情况，查看引流量、颜色，尿量尿色2、尿色正常可拔管3、根据引流量及颜色明确是否拔管4、住院医师完成常规病历书写5、上级医师查房记录I、2、3、4、5、上级医师查房住院医师完成常规病历书写腹部伤口清创，换药根据病情可复查血尿常规

8、或特殊检查决定是否更换抗菌素（有异常时）1、2、3、4、上级医师查房生命体征平稳腹部（一）可出院办理出院手续交代出院后注意事项，复诊时间，随访等注：如有异常不能出院，进一步检查及治疗医嘱长期医嘱1、普食2、拔尿管3、拔引流管（如有）临时医嘱根据具体情况止痛，止吐，止咳等长期医嘱【、普食2、停用止血药物3、更换抗菌素（如需要）临时医嘱【、伤口清创换药2、血尿常规今日出院1、伤口拆线（有外缝合者）2、休息12月，避免重体力劳动3、子宫全切除术者禁房事3个月4、出院带药5、门诊随访护理工作腹腔镜下子宫肌瘤剥除术临床路径项目住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）1、询问病史及体格检查1、上级医师查房

9、1、手术2、完成病历书写2、完成术前准备与术前评估注:病情复杂或有损伤腹腔难以完成则中转开诊3、开化验单3、根据查体试验室检查及辅助检查结果，腹，怀疑恶变，快速病理，有必要扩大手术范围4、上级医师查房明确诊断及术行术前讨论，确定手术方案2、术者向病人家属交代术中情况看切除组织疗前评估4、住院医师完成术前小结，上级医师查房3、待病人清醒协助麻醉人员将病人送回病房5、初步确定手术方式和H期记录等病历书写4、术后医蝇工5、完成必要的相关科室会诊6、签署手术知情同意书麻醉输血同意书等5、术者完成手术记录6、住院医生完成术后病程记录作7、向患者及家属交代围手术期注意事项注：对合并有其他疾病手术有风险的，

10、经会诊治疗后适合手术时再安排手术7、术后当日查房至少两次，密切观察病情变化长期医嘱长期医嘱长期医嘱1、妇科二级护理常规1、同前日1、全麻腹腔镜子宫肌瘤剥除后一级护理2、饮食：根据病人具体情况给2、患者既往基础用药2、禁食6小时后饮食予适当饮食临时医嘱3、平卧6小时后可改自由体位医3、有阴道炎者每日2次阴道1、明日在全麻下腹腔镜子宫肌痛剥除术4、如有引流管根据引流量酌情拔管冲洗上药等治疗2、术前清洁灌肠5、尿管接袋计量临时医嘱3、术前禁食水6、抗菌素：止血等药物治疗嘱1、血尿常规，凝血功能、心电4、术前半小时鲁米那0.1阿托品0.5mg肌注临时医嘱图，血型，电解质，输血9项5、导尿包带手术室麻醉

11、后导尿1、生命体征监浊，吸氧（时间酌情）肝肾功能胸片，超声2、根据病情其他特殊检查6、其他特殊医嘱2、葡萄糖生理盐水林格氏液等补液3、其他特殊医嘱注：中转开腹病人按开腹手术流程医嘱护理工作项目住院第45天（术后12天）住院第6天（术后第3天）住院7-8天（术后45天）医疗工作1、上级医师查房检查腹部情况，查看引流量、颜色，尿量尿色2、尿色正常可拔管3、根据引流量及颜色明确是否拔管4、住院医师完成常规病历书写5、上级医师查房记录1、上级医师查房2、住院医师完成常规病历书写3、腹部伤口清创，换药4、根据病情可复查血尿常规或特殊检查5、决定是否更换抗菌素（有异常时）1、上级医师查房2、生命体征平稳腹

12、部（一）可出院3、办理出院手续4、交代出院后注意事项，复诊时间，随访等注：如有异常不能出院，进一步检查及治疗医嘱长期医嘱1、普食2、拔尿管3、拔引流管（如有）临时医嘱根据具体情况止痛，止吐，止咳等长期医嘱1、普食2、停用止血药物3、更换抗菌素（如需要）临时医嘱1、伤口清创换药2、血尿常规今日出院子宫黏膜肌瘤住院手术临床路径项目住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）1、询问病史及体格检查1、上级医师查房1、完成术前处置后手术后接病人2、完成病历书写2、完成术前准备与术前评估2、手术：术中发现可疑恶性快速病理3、开化验单3、根据查体试验室检查及辅助检查结果，宫腔镜手术就注意：（1）控制膨宫压力（

13、2）诊4、上级医师查房明确诊断及术行术前讨论，确定手术方案计出入量（3）手术时间控制在1小时内（4）防前评估4、住院医肺完成术前小结，上级医师查房止子宫穿孔疗5、宫颈刮片、诊刮、活检等（有记录等病历书写3、协助麻醉医师将病人送回病房必要者）5、完成必要的相关科室会诊4、向病人家属讲解术中情况看切除组织工6、被济贿术FM吸手舫式6、签署手术知情同意书麻醉同意书等5、术者完成手术记录（1）阴式：肌瘤脱出蒂浅7、向患者及家属交代围手术期注意事项6、住院医生完成术后病程记录作（2）宫腔镜：肌瘤在宫M脱出注：对合并有其他疾病手术有风险的，经7、术后查房，密切观察病情变化（3）二者联合：肌瘤脱出蒂较深会诊治疗后适合手术时再安排手术8、切除组织常规送病检（4）腹腔镜或开腹手术：宫腔内较大肌瘤宫腔镜手术和飒险长期医嘱长期医嘱长期医嘱1、妇科二级护理常规1、同前日1、今日在XX麻醉卜.行XX手术2、饮食：根据病人具体情况给2、患者既往基础用药2、一级护理医予适当饮食