2022年妇科手术加速康复的中国专家共识.docx

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1、2022妇科手术加速康复的中国专家共识U摘要加速康复外科ERAS是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，削减手术创伤及应激，减轻术后苦痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节约住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益。ERAS的根本原则包括：术前宣教、取消常规肠道预备、合理调整术前禁食水时间、术前摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中保温、优化液体治理、避开放置引流、术后早期进食及下床活动。ERAS的成功实施需要多学科间的亲热合作，同时需充分结合各医疗中心的实际条件与患者的具体状况,在标准化的同时做到个体化、

2、最优化，使患者实际获益。加速康复外科enhanced recovery after surgery , ERAS理念由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次出，即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，削减手术创伤及应激，减轻术后苦痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间1 。目前，ERAS已广泛应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇产科等领域2 。国际上相继公布了择期结直肠手术、胃切除手术、胰十二指肠手术、妇科手术等的ERAS指南。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节约住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益3 0近年来

3、在国内，ERAS得到快速普及和应用，并有相关指南公布，但主要集中在结直肠外科、胰腺外科、肝胆外科等领域；在妇科手术中，已有初步的临床实践和阅历。在此背景下，从我国妇产科临床实际动身，参考国内外临床研究的结果,并结合其他学科的ERAS指南，制定妇科手术加速康复的中国专家共识，以期为临床工作供给参考和指导，推动ERAS在我国妇科手术领域中标准、有序开展。一、术前局部1术前评估：妇科手术医师及麻醉医师应在术前认真询问患者病史，全面筛查患者的养分状态及术前合并症，评估手术指征以及麻醉、手术的风险，初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的根底和条件，必要时请相关科室会诊并予以针对性治疗。2术前宣教:抱

4、负的术前宣教应当由主管医师、麻醉医师以及护士共同完成，可承受口头、文字、图片以及视频等多种形式，对 ERAS预期目的、入院前预备、围手术期处理流程包括手术及麻醉过程、患者需要配合完成的步骤、术后康复、出院标准等内容进展具体介绍，推举向每位患者发放宣传手册。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惊及紧急情绪，提高患者的参与度及协作度，有助于围手术期苦痛治理、术后早期进食、早期活动等ERAS工程的顺当实施。见图103术前优化措施：建议患者术前4周开头戒烟、戒酒4-5 0术前应充分识别贫血及其缘由，并予以订正；对于择期手术的患者，推举静脉或口服铁剂作为贫血的一线治疗方案6；术前输血及应用促红细胞生成素并不能

5、改善手术结局，应尽量避开7-8 对于妇科恶性肿瘤患者，需审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险。术前养分状态与围手术期结局亲热相关，术前应对患者的养分状态进展全面评估，当患者合并以下任何1种状况时，需警觉重度养分不良：6个月内体重下降2 10%进食量 推举摄入量的60%，持续10d ;体质指数18.5 kgm2 ;血清白蛋白30 g/L o对重度养分不良的患者进展术前养分支持，其术后并发症发生率可降低50% 9 。营养支持首选肠内养分,如无法满足根本养分需求时，可考虑联合肠外养分，治疗时间一般为710 d。见图104避开术前常规机械性肠道预备:术前机械性肠道预备口服泻剂或清洁灌肠，不能削减

6、手术部位感染surgical site infections,SSI及吻合口瘦的发生,反而可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱10o对妇科良性疾病的手术，建议取消术前常规肠道预备；估量有肠损伤可能，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤，病变可能侵及肠管，或患者存在长期但便秘时，可赐予肠道预备，并建议同时口服掩盖肠道菌群的抗生素用药方案尚无定论，可选择红霉素、甲硝哩、噬诺酮类药物11-12 05术前禁食禁饮，摄入碳水化合物饮料：对于无胃肠功能紊乱如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等的非糖尿病患者，推举术前麻醉诱导前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物油炸、脂肪及肉类食物需禁食8h

7、以上，术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量清饮料推举12.5%碳水化合物饮料,饮用量应4 5 ml/kg ,或总量 300 ml ,可选择复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料，可促进胃排空，有助于缓解术前口渴、紧急及焦虑心情，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心与呕吐postoperative nausea and vomiting , PONV及其他并发症的发生13 o6术前冷静药物的使用：应避开在术前12 h使用冷静药物，因其可延迟术后糊涂及活动。对于存在严峻焦虑病症的患者，可使用短效冷静药物，但需留意短效冷静药物作用时间可持续至术后4 h ,也有可能影响患者早期进食及活

8、动14 07静脉血栓风险评估及术前抗凝治疗:术后6周内妇科恶性肿瘤患者静脉血栓形成(venous thromboembolism , VTE风险明显上升15。对于手VTE中、高风险术时间超过60 min、妇科恶性W瘤患者，以及其他患者，建议穿着抗血栓弹力袜，并在术前皮下注射低分子肝素。对于承受激素补充治疗的患者，建议术前4周停用或改为雌激素外用贴剂，正在口服避孕药的患者应更换为其他避孕方式。对于持续使用激素的患者，应当依据VTE高风险人群处理，赐予预防性抗凝治疗。术中可考虑使用间歇性充气压缩泵促进下肢静脉回流，在使用肝素12 h内应避开进展椎管内麻醉操作168术前皮肤预备及预防性使用抗生素：推

9、举手术当天备皮，操作应轻柔，避开皮肤损伤。清洁手术I类切口无需预防性应用抗生素，但妇科手术多为清洁-污染切口口类切口，预防性使用抗生素有助于削减SSI。应依据原则选择抗生素，并在切皮前30 min至1 h静脉滴注完毕17 。对于肥胖体质指数35 kgm2或体重100 kg患者,应增加剂量。当手术时间超过3 h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1 500 ml时，应重复给药。二、术中局部01.手术方式的选择:提倡在精准、微创及损伤把握理念下完成手术，以削减创伤性应激。依据患者的个体状况、所患疾病以及术者的技术水公平，选择腹腔镜、机器人手术系统或开腹等手术路径。相比开腹手术，腹腔镜手术联合E

10、RAS使患者获益更多。此外，ERAS应用于阴式手术，如阴式子宫切除术，同样可以促进患者术后加速康复、缩短住院时间及提高患者满足度。02.麻醉:麻醉方式可承受全身麻醉、区域阻滞或两者联合。麻醉诱导阶段可选用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，维持阶段可使用静脉麻醉或吸入麻醉，前者PONV发生率较低。术中应尽量削减阿片类镇痛药物的应用，必要时可以关心小剂量短效阿片类药物，如瑞芬太尼。肌松药推荐使用罗库滨铁、维库漠校及顺阿曲库钱等中效药物。应对麻醉深度进展监测，避开麻醉过浅导致术中知晓，以及麻醉过深导致糊涂延迟、麻醉药物不良反响的发生率增加。维持脑电双频指数ispectral index , BIS在40-

11、60 ,或维持吸入麻醉剂呼气末浓度为0.71.3个最低肺泡有效浓度，老年患者避开长时间BIS45 0使用肺功能保护通气策略可削减术后呼吸系统并发症的发生，如潮气量 68 ml/kg，正压通气压力 58 cmH20 1 cmH2O =0.098kPa，吸入气中的氧浓度分数FiO2 36 ,常用的测量部位包括肺动脉、食管远端、鼻咽部及鼓膜，在使用气管插管的手术中，选择鼻咽部体温较为便利180术前即应赐予预保暖，暖风机目前使用较为广泛，但保温毯更为抱负。静脉补充的液体及腹腔冲洗的液体均应适当加温。手术完毕后应连续使用保温措施，以保证患者离开手术室时体温36 Co止矽卜，需警觉术中体温过高，手术时间较

12、长特别是承受肿瘤细胞减灭术的患者，可能因继发全身炎症反响消灭体温过高，同样可导致术后不良结局。04、术中补液:补液首选平衡盐溶液，可削减高氯性代谢酸中毒的发生。对于妇科中、大型手术可以协作适量胶体溶液，但需警觉其潜在的出血及肾功能损伤的风险。对于妇科中、小型手术，可赐予12 L平衡盐溶液,并依据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度。对于妇科大型手术，如肿瘤细胞减灭术，推举承受目标导向液体治疗策略，即建立连续血流淌力学监测包括每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等，以 1 2mlkg-1 h-1平衡盐晶体液为根底，动态监测和调整补液量，维持血压下

13、降幅度正常的20%，心率加快幅度正常的20% ,尿量 0.5mlkg-1 h-1 ,血乳酸 2 mmol/L ,中心静脉血氧饱和度ScvO2 65% ,每搏出量变异度 13% 0对于硬膜外阻滞麻醉引起血管扩张导致的低血压，可以使用血管活性药物进展订正，避开盲目补液。腹腔镜手术中的头高足低位以及气腹压力可干扰血流淌力学监测结果的推断，该类手术中补液量常少于开腹手术。05、PONV的预防与治疗：PONV在妇科手术患者中较为常见，术后恶心的发生率为22% 80% ,术后呕吐的发生率为12% 30% 0 PONV的高危因素包括：年龄50岁、女性患者、妇科手术、腹腔镜手术、晕动症、既往 PONV史、非吸

14、烟者、使用吸入性麻醉剂或NO、麻醉时间长、使用阿片类药物、肥胖等19 。PONV 的预防与治疗包括：尽量削减高危因素、预防性用药及PONV发生后的药物治疗。一线止吐剂包括5-羟色胺3受体抑制剂如昂丹司琼、糖皮质激素；二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物以及酚曝嗪类药物。对于全部承受腹部手术以及致吐性麻醉剂或止痛药的患者，建议在术中预防性使用止吐剂，推举两种止吐剂联合应用19 o PONV发生后，推举使用5-羟色胺3受体抑制剂，如用药效果欠佳，可联合应用其他止吐剂。06、鼻胃管的放置：放置鼻胃管不能削减术后肠屡的发生，反而会增加术后肺部感染的风险，以及患者术后的不适感20 0如胃胀气明显，可考虑术中置入鼻胃管，以削减气腹针或穿刺套管 trocar穿刺时损伤胃的风险，但应在手术完毕前取出。07、腹腔引流管的放置：放置腹腔引流不能削减吻合口屡等并发症的发生，也不能早期识别SSI及腹腔内出血，反而会影响患者术后的早期活动，延长住院时间21 ,因此，不推举常规放置引流管。在子宫广泛性切除术中，以及存在手术创面感染、吻合口张力较大、血运不佳或其他影响切