连云港市海州区城市三无人员复核申请表.docx

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1、连云港市海州区城市三无人员复核申请表编号:姓名性别身份证号照片婚姻状况未婚口离异口配偶亡故口联系电话家庭住址海州区街道居委会组号所属社区居委会户籍地址申请时间：年月日家庭成员情况姓名性别民族与户主关系文化程度职业身体状况单位和住址身份证号月均收入住房情况住房面积（m2）住房类别住房性质赡养/扶养（抚养人）情况姓名性别年龄与户主关系家庭人口工作单位或家庭住址家庭年总收入年供赡（扶、抚）养费监护人信息家庭收入情况养老金失业保险金下岗基本生活费工资/病退工资一次性赔偿/补偿或工伤定补务工财产租金赡（扶、抚）养费其他家庭月总收入金额家庭月人均收入金额被复核人户口所在地居委员会意见根据的复核，通过调查、

2、居民代表会议评议和公示，该居民劳动能力、生活来源，法定赡养人，法定抚养人，城市三无人员生活保隙申请有关条件，上报。（盖章）：年月日经办人签字负责人签字联系电话被复核人户口所在地街道意见经审核和公示，该居民劳动能力、生活来源,法定赡养人,法定抚养人，城市三无人员生活保障复核有关条件，同意上报区民政局审批。（盖章）：年月日经办人签字负责人签字联系电话被匏核人户口所在地区民政局意见经审查，同意该居民从年月开始享受城市三无人员保障待遇，从审批同意之日起发放生活保障金。（盖章）：年月日经办人签字分管领导签字负责人签字填表说明1、受委托申请人：指无行为能力、限制行为能力的监护人；2、家庭总人口数：指共同生

3、活的家庭成员（包括城乡居民户口的人）；3、身体状况：填写健康、一般、重病（需填写病种：癌症、尿毒症、白血病、肾移植、艾滋病）、残疾（须持有残疾人证）；4、职业：填写务农、劳农、运输、加工、未就业、家务、学生、教师、军人、工勤人员、公务员；5、根据婚姻法有关规定，夫妻有互相抚养的义务；父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务；有负担能力的祖父母、外祖父母对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女有抚养的义务；有负担能力的孙子女、外孙子女对于子女已经死亡或子女无力赔养的祖父母、外祖父母有赡养的义务；有负担能力的兄、姐对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟妹有抚养的义

4、务；由兄姐抚养长大的有负担能力的弟妹对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄姐有抚养的义务。连云港市海州区农村五保人员供养待遇复核申请表编号:基本情况被复核人姓名身份证号码性别民族出生年月类别健康状况生活能否自理照片家庭住址县（区）乡（镇）村组赡养扶养抚养人情况姓名与被复核人关系年龄工作单位或家庭住址家庭月总收入家庭人口监护人信息供养方式集中供养供养标准：元/人、年给付方式分散供养供养标准：元/人、年给付方式经费来源县区财政元乡镇财政元其他元承包村集体土地（亩）转入方转入时间住房情况砖瓦结构（间）土瓦结构（间）委托人受委托人姓名受委托时间村委会评议意见村委会主任（签名）（公章）年月B乡（镇）政府审核意见乡（镇）长（签名）（公章）年月B县级民政部门审批意见县级民政局长（签名）（公章）年月日