上消化道出血诊疗常规.docx

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1、上消化道出血诊疗常规【概述】上消化道出血(UPPergastrOintestina1hemorrhage)系指屈氏(TretiZ)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超出IOoonI1或循环血容量20%,其主要临床表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。【临床表现】1 .呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后,均有黑粪,但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑粪,在幽门以上者常兼有呕血。然而,幽门以上的病变如食管或

2、胃的病变出血量较小或出血速度较慢,往往并无呕血,仅见黑粪。幽门以下的病变如十二指肠病变出血量较大、速度快,血液可反流入胃,除黑粪外,也可有呕血。呕血多棕褐色,呈咖啡渣样,这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。但如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红或兼有血块。黑粪呈柏油样,粘稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。2 .失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭,其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异。出血量较大、失血较快者,由于循环血容量迅速减少,静脉回心血量相应不足,导致心排血量明显降低,可引起一系列临床表现,如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴或

3、晕厥等。3,发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5,可持续35天。循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍,再加以贫血的影响,可能是引起发热的原因。4 .氮质血症在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度常增高,称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约2448小时可达高峰,大多不超出6.7mmo1/1(40mg/d1),34日后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道,其蛋白质消化产物被吸收引起。5 .血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期,血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化,因此血象检查不能作为早期诊断和病情观

4、察的依据。在出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一般须经34小时以上才出现贫血,其程度取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者有细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血,周围血片可见晚幼红细胞与嗜多染性红细胞。出血24小时内网织细胞即见增高。上消化道大量出血后25小时,白细胞计数可升达1万2万,血止后23天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人,如同时有脾功能亢进,则白细胞计数可不增高。【诊断】强调行急诊胃镜检查,也就是发病24小时内行胃镜检查,同时行内镜下治疗。对于活动性出血且内镜检查阴性者行选择性血管造影。【治

5、疗】1 .一般急救措施应对出血性休克采取抢救措施。须卧床休息,保持安静。目前不主张用头低位,以免影响呼吸功能,宜取平卧位并将下肢抬高。保持呼吸道通畅,必要时吸氧,要避免呕血时血液吸入引起窒息。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理,对病情作严密观察,包括:呕血与黑粪情况;神志变化;脉搏、血压与呼吸情况;肢体是否温暖,皮肤与甲床色泽;周围静脉特别是颈静脉充盈情况;每小时尿量;定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮;必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心电图监护。2 .积极补充血容量立即配血,尽快用大号针进行静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压。输液开始宜快,

6、用生理盐水、林格液、右旋糖醉或其他血浆代用品,尽快补充血容量。补液量根据估计的失血量来决定,但右旋糖酎于24小时内不宜超过IOOom1。应及早输入足量全血,以恢复血容量与有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g1o库血含氨量较多,在肝硬化病人可诱发肝性脑病,宜用鲜血。应注意避免因输液、输血过多而引起肺水肿。老年病人最好根据中心静脉压调节输液量。3 .止血措施(1)药物治疗可用去甲肾上腺素8mg加入IOOin1水中分次口服,或作鼻胃管滴注。也可用血管加压素IoU加入5%葡萄糖液200In1中,于20分钟内缓慢静脉滴注,用以降低门静脉压。对食管胃底静脉曲张破裂出血有止血效果,必要时可重复静脉

7、滴注,但每日不超过3次为宜。血管加压素宜在严密监护下应用,滴注不可过快,慎防引起高血压、心律失常或心肌缺血;同时舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。生长抑素及其拟似物:14肽天然生长抑素及奥曲肽止血效果肯定、无明显不良反应。在急性胃粘膜损害或消化性溃疡出血时,西米替丁静滴或雷尼替丁静脉滴注,也可用法莫替丁或奥美拉理静脉滴注(2)三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经口或鼻腔送入三腔管,进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀,然后向外牵引,用以压迫胃底的曲张静脉。此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀,即可压迫食管的曲张静脉,一般均获得满意的止血效果。操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。置管24小时后宜放出气囊空气,以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂;必要时可再重复充盈气囊。在出血停止后24小时,可放出气囊空气,继续置管观察,如24小时内未再出血,即可拔管。

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