【2019专家共识】胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识.docx

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1、胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019 版）中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会中华外科杂志编辑部通信作者：赵玉沛，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科100730,Email：zhao8028263.nel,电话：01069156114;全志伟，上海交通大学医学院附属新华医院普通外科 2092,Email：zhiwquan ,电话：021 25077905;梁廷波，浙江大学医学院附属第一医院普通外科，杭州310003, Email：liangtingbo,电话：0571.87236114目录一、胆道感染严重程度的分级2二、胆道感染治疗中样本

2、采集及细菌学检查的规范2三、急性胆道感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌药物应用指征和用药方案3四、胆道感染患者停药指征及抗菌药物疗程4五、慢性胆囊炎的抗菌药物应用指征和用药方案4六、反复发作胆道感染的抗菌药物应用策略5七、多重耐药菌群胆道感染的抗菌药物治疗策略5八、特殊患者胆道感染抗菌药物应用的推荐意见6胆道外科疾病是我国的常见病、多发病，多数合并不同程度的胆道感染。抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在既往指南和

3、共识的基础上，针对胆道感染的特点，制定了 2019版胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（以下简称共识），以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和（或）内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）及经皮经肝穿刺引流（PTCD）等方法，同时，必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。根据中国细菌耐药网20052017年监

4、测数据，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，平均占67. 5%,前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌;革兰阳性菌占32. 5%,以肠球菌属为主；（2）除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高，但耐药性近年有上升趋势。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唾胺耐药的菌株，给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战；（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染。本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强烈推荐（强）和一般性推荐（一般）两级。一、胆道感染严重

5、程度的分级胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。2018年发布的急性胆道感染东京指南（2018）为国际上最新指南，得到国内外同行广泛认可，所以本共识推荐胆道感染严重程度分级参考TG18的分级2。推荐意见:推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染严重程度进行分级（表1, 2）o （推荐强度强，证据等级:低）二、胆道感染治疗中样本采集及细菌学检查的规范胆道感染菌群分布复杂，常合并多种细菌感染。明确致病微生物种类及性质对合理应用抗菌药物有指导性作用。因此，规范的样本采集及细菌学检查尤为重要，同时提供可靠的流行病学数据为监测胆道感染的细菌菌

6、群分布并制定相应诊治策略提供科学依据。专家共识组根据相应指南，制定了胆道感染患者样本采集及细菌学检查的规范。推荐意见除I级急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养。尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本，经外科方式获得的标本应在临近采样时做好标识，选用防漏容器。（1）因不除外厌氧菌感染或混合感染的可能，宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种；不可用拭子（包括拭子后浸入液体）的方法送检；（2）可使用血培养瓶接种胆汁，采样后立即接种，需氧瓶和厌氧瓶各接种8-lOml;细菌培养21ml、真菌培养或结核培养210ml胆汁；厌氧培养以床旁接种最佳，如转运需特殊厌氧转运培养基或使用厌氧血

7、培养瓶，应提前联系微生物实验室，并在注入前排空注射器的气泡使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消毒培养瓶橡胶帽，使用70%乙醇消毒且待干（约需lmin） o送检注意事项:不建议将胆汁注入拭子用的容器;不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检;推荐15min内室温送检，否则标本应置于室温保存且不宜超过2h,但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检出。（推荐强度:强，证据等级:低）三、急性胆道感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌药物应用指征和用药方案I级和级急性胆道感染应在诊断明确后6小时内使用抗菌药物。I级急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确lh内使用抗菌药物，便于及时控制局部

8、及全身炎症反应。根据CHINET20052017年的菌群分布监测报告，胆道感染以肠杆菌科细菌感染为主，通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。梗阻性黄疸患者无胆道感染的临床表现时，不建议使用抗菌药物。尽管革兰阴性菌仍为梗阻性黄疸合并急性胆道感染患者胆汁培养的最常见菌群，但革兰阳性菌或混合感染的比例明显增加，且耐药菌群比例也明显增加。因此，对于梗阻性黄疸合并急性胆道感染患者，在选择应用抗菌药物时需考虑以上菌群分布特征。推荐意见LI级和级急性胆道感染可给予第二、三代头抱菌素，如头抱吠辛、头抱曲松等，同时联合硝基咪陛类药物，或直接选择头范1哌酮舒巴

9、坦、哌拉西林他唾巴坦。2 . I级急性胆道感染可给予第三、四代头抱类，如头抱他咤、头抱毗后等，同时联合硝基咪唾类药物;或直接使用内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。3,梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血白细胞计数10.0xl（9L时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头抱菌素，如头抱曲松、头抱他咤等联合硝基咪唾类;或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。警惕合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈噗胺。尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。4 .细菌培养结果显示为多重耐药菌（MDRO）时，参

10、考共识第七部分。B-内酰胺类药物过敏或经药物敏感试验结果证实者，可使用喳诺酮类药物。5 .依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头抱哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。（推荐强度:强，证据等级:低）四、胆道感染患者停药指征及抗菌药物疗程当急性胆道感染控制后，患者临床表现可缓解，表现在体温恢复正常，腹痛症状及腹部体征减轻或消失，实验室检查血常规白细胞计数及降钙素原(PCT)在正常值范围内，in级急性胆道感染患者的血流动力学指标稳定在正常范围，重要器官功能恢复正常。在胆道感染得到有效控制的前提下，抗菌药物疗程不宜过长。适时停药有助于降低细菌的耐药

11、率及减少抗菌药物的不良反应。多项临床研究结果显示，在急性胆囊炎患者行胆囊切除术后，使用抗菌药物超过24h并未使患者获益。TC18建议在I级急性胆囊炎时，胆囊切除术后抗菌药物应用不超过24h1级急性胆囊炎或急性胆管炎抗菌药物应用至感染源控制后57d。2017版腹腔感染SIS诊治指南建议对于急性或坏疽性胆囊炎但已行胆囊切除的患者，术后应用抗菌药物不超过24h0推荐意见L停药指征：(1)体温正常72h以上；(2)腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；(3)血常规白细胞计数正常；(4)PCT0. 05ugL;(5)111级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。2. I、级急

12、性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24ho3. I级急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造痿术)后47d。4.在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎患者抗菌药物应用应持续至停药指征时。(推荐强度:强，证据等级:低)五、慢性胆囊炎的抗菌药物应用指征和用药方案慢性胆囊炎时，细菌感染并非引起病理变化的主要因素，抗菌药物无需使用。慢性胆囊炎急性发作时，其菌群分布及临床特征等同于急性胆囊炎，因此可参照急性胆道感染的抗菌药物使用方案。推荐意见:慢性胆囊炎未急性发作时，不使用抗菌药物治疗;急性发作时使用急性胆囊炎治疗方案。(推荐强度:强，证据等级:低)六、反复发作

13、胆道感染的抗菌药物应用策略在胆道梗阻、胆汁引流不畅等诱因未得到彻底治疗之前，胆道系统可出现反复感染，此情况常见于：(1)肝胆管结石病因多合并不同程度的肝胆管狭窄，导致结石残留或复发，虽经多次手术治疗，但难以达到预期效果，常在围手术期出现反复寒战、高热；(2)高位胆管损伤或为肝门肿瘤患者行胆道支架置人治疗后，因肝门部胆管受压或引流不充分，容易出现反复胆道感染；(3)胆肠吻合手术指征掌握不严会增加逆行性感染机会。反复发作胆道感染的患者多有抗菌药物使用史，且易合并复杂感染及出现细菌耐药，需引起临床医师的高度关注。反复发作胆道感染的诊断标准和严重程度分级建议参考TG182o推荐治疗策略如下：(1)在无

14、细菌学和药物敏感检测结果时，可予以经验性抗菌药物治疗:建议选择第三、四代广谱头衔菌素同时联合抗厌氧菌药物或B -内跣胺酶抑制剂复合制剂如头抱哌酮/舒巴坦)治疗;对III级胆道感染或头花1菌素治疗效果不佳者，可选用碳青霉烯类药物或替加环素;经上述治疗感染仍未得到有效控制者建议选择联合治疗方案。(2)积极开展血液、胆汁等细菌学及药物敏感性监测，为后续调整用药方案提供依据。(3)如情况允许，伴有明显胆道梗阻患者应尽快采用ERCP或PTCD等措施进行充分胆汁引流。(4)针对胆道外科疾病，如先天性畸形、结石、肿瘤的治疗，才是控制胆道感染的根本性措施。推荐意见:反复发作的胆道感染以革兰阴性菌最常见，常伴耐

15、药菌感染。可首先应用第三、四代头衔菌素，联合抗厌氧菌药物或选用内酰胺酶抑制剂复合制剂，疗效欠佳时应尽快改用碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。在经验性使用抗菌药物治疗的同时应加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供可靠依据。此外，有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键。(推荐强度：强，证据等级:低)七、多重耐药菌群胆道感染的抗菌药物治疗策略MDRO主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球蔺、耐万古霉素肠球菌、产超广谱内酰胺酶（ESBL）细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（如产I型新德里金属8-内酰胺酶或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。由MDRO引起的胆道感染通常呈现复杂性、难治性的特点。依据2015版多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识,MDRO的治疗首先要做好医务人员的手