中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、过敏体质湿疹中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，38岁。【主诉】右手食指、双耳出现透明水疱1周。【现病史】患者就诊前1周无明显诱因右手食指、双耳出现数个芝麻大小透明水疱，瘙痒剧烈，抓破后流水，四肢有少量散在红色丘疹；复因感寒后皮疹明显加重，颈面部、躯干、四肢等多处出现红色片状丘疹，瘙痒明显，在某院诊断为湿疹、自发性过敏性皮炎，口服开瑞坦、强的松治疗无效，遂来谷教授处就诊。刻下症见：患者右侧面部呈局限性片状暗红色，浮肿明显，双耳暗红、肿胀脱皮伴瘙痒；颈部、右手背、腕关节、左侧上臂均分布有密集粟粒样红色丘疹，基底部弥漫潮红,与正常皮肤界限清楚，患处有灼热感，瘙痒剧烈，搔抓后成片状浸淫，

2、渗液不甚明显，双下肢内侧亦有少量散在红色粟粒样丘疹。寐差，饮食、二便尚可，月经、带下正常，平素恶热喜凉，舌质红，边尖尤甚，苔中部略黄腻，脉数小滑。【过敏史】患者乃过敏体质，其母有反复尊麻疹病史。否认服用抗生素及异物接触史。湿疹、自发过敏性皮炎中医诊断痒疹中医辨证风邪袭表，营血内热，兼有湿滞【治法治则】清热凉血、疏风止痒，佐以祛湿大生地30g ,羚羊粉0.3g （冲），赤白芍各10g ,丹皮10g ,浮萍10g , 土茯苓30g，川苜10g ,黄苓10g ,黄连10g ,牛野子10g ,杏仁10g ,荆芥6g ,薄荷6g （后下），车前子10go7剂。水煎服，每日2服。针灸选穴：印堂、四白、曲池

3、、外关、合谷、天枢、血海、阴陵泉、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、八风、八邪，对颈部、下肢面积较大的片状皮疹区进行围刺。操作：局部常规消毒后,选用0.3mm*40mm毫针快速刺入穴位,得气后采用平补平泻手法，每隔10min行针1次,以捻转手法为主，留针30min ,配合大椎与双侧耳尖放血交替使用。二诊2024年10月19日：针刺治疗1次后，症状改善不明显，诊见右前臂、左上臂浸淫面扩大，双下肢皮肤大片弥漫红色粟粒样丘疹，突起不明显，有轻度糜烂渗液，患者瘙痒较重，夜不能寐，舌脉同前。针刺治疗同前，并嘱咐患者可用药渣煮水外擦瘙痒明显部位。三诊2024年10月23日：针刺治疗3次后，面部暗红色肿胀已减,皮疹

4、面积未见扩大，皮疹充血、瘙痒减轻，部分已有结痂、色素沉着。舌质红已减，苔黄腻亦有好转。效不更方，针刺治疗基本同前。药物服用完毕，因患者症状明显好转，且不方便存药，遂停汤药，仅行针刺治疗。四诊2024年10月26日：针刺治疗4次后,面部、耳廓、颈部已基本恢复正常，四肢皮疹红色浸淫明显减退，遗留有黄褐色色素沉着，伴有表层皮肤轻度增厚，触之有粗糙感，瘙痒已消，患者自觉皮肤有轻微干涩感，舌质微红尖较甚，苔微腻。针刺增加气海、足三里。五诊2024年10月30日：针刺治疗6次后，患者皮肤色素沉着已基本消退,肤色随脱屑恢复正常，嘱其平时注意饮食，慎用抗生素、解热镇痛等药物。患者至今病情未复发，仍在随访中。病

5、例讨论中医学认为，痒疹的发生多因先天禀赋不足，后天饮食失节（洁），脾胃受伤，湿热内生，或心火炽盛，复感风、寒、湿邪，内外两邪相搏，郁于皮毛媵理而发病。谷教授认为皮肤病的发生，乃是内外因共同作用的结果。本例患者为过敏性体质，平素恶热喜凉，属阳热偏亢，复因外感，皮疹瘙痒明显加重，此乃内外之邪搏结而发。谷教授治疗本病时主张兼顾内外，在内应清热凉血解毒，在外则疏风散邪止痒，达到病在外者不使其邪内入，病在里者必令其邪外出，如此则里热可清，外邪可解，疾病可愈。谷教授治疗热盛的瘙痒性皮肤病时，善用犀角地黄汤加减以清热凉血和营，取治风先治血，血行风自灭之意（谷教授习用羚羊角粉代替工所用方在犀角地黄汤的基础上佐

6、以白芍、川苜以加强凉血行血之力，使营血调畅；以浮萍、牛善子、杏仁、荆芥、薄荷轻清之品，疏风怯邪以止痒；以土茯苓、车前子利湿浊；黄连、黄苓既可清热，又可燥湿。诸药配伍，共奏清热凉血、疏风散邪之功，使热退湿去，风邪消散，故疾病转愈。本案因外有风邪，内有蕴热，故谷教授主张针刺时应以浅刺为主，以发表散邪。其中印堂可镇静安神，去除患者因瘙痒引起的烦躁，四白改善面部的气血运行,促进肿胀的消退。阳明多气多血，其病多热，故用曲池、合谷清泻阳明火热,外关、太冲以疏风散邪，合谷、太冲相配有开四关之意，以调畅气血运行;天枢为大肠募穴，升清降浊；血海、三阴交养血活血，亦有治风先治血，血行风自灭之意；阴陵泉、丰隆淡渗利湿化浊；蠡沟、八风、八邪散风止痒；同时配合皮疹局部围刺，可促进其恢复。后期外邪渐退，可适当加气海、足三里益气养血，提高机体正气。