2023肝移植受者围手术期感染相关问题.docx

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1、2023肝移植受者围手术期感染相关问题肝移植(IiVertranSP1antation,1T)技术目前已成为治疗急慢性肝衰竭及肝脏恶性肿瘤等终末期肝病的有效方法。在中国较大的肝移植中心，1T术后1年生存率可达90%,10年生存率可达但感染对患者生存仍有威胁，是导致1T受者围手术期死亡的主要原因之一，21.0%48.4%的患者在围手术期发生感染2,3,感染所致死亡占1T术后死亡总数的30%以上4,5。1T术后早期是感染的高峰期，感染的类型主要包括细菌感染、真菌感染和病毒感染。其中细菌感染为1T术后病死率增高的重要因素，以革兰阴性菌为主，并且部分菌株耐药率呈增长趋势；侵袭性真菌感染在肝移植患者中的

2、发生率不高于细菌感染，但其病死率可高达80%;病毒感染最常见的类型是巨细胞病毒(cytomega1ovirus,CMV)感染，其次为EB病毒Epstein-Barrvirus,EBVW口微小病毒B19(parvovirusB19,B19V)70为进一步改善1T受者的生存情况，在此就1T受者围手术期感染的相关问题进行分析。一、感染相关的危险因素1、供体相关危险因素供体来源性感染(donor-derivedinfection,DDI)和边缘供肝是主要的危险因素。其中DDI一旦发生即会引发二次手术、移植物切除和受者死亡等严重不良事件8。中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识9指出，我国公民逝世后器

3、官捐献(donationaftercitizensdeath,DCD)肝肾移植术后因DDI发生严重不良事件的概率为1.02%;而边缘供肝对缺血再灌注损伤的耐受性差，导致肝脏受者术后感染风险增加8。此外血清白蛋白相关指标也是需要考量的因素。一项回顾性分析口0纳入100例接受DCD供肝肝移植手术患者的临床资料。单因素分析得出供体白/球蛋白比、供体总胆汁酸(tota1bi1eacids,TBA)及供体血清白蛋白(a1bumin,A1B)评分3个因素是DCD供肝肝移植术后感染的相关因素(P0.05多因素1ogistic回归分析结果显示，供体总胆汁酸及供体白蛋白评分为DCD供肝肝移植术后感染的独立相关因

4、素(P0.05供体A1B评分每增加一级，患者术后感染风险降低0.509倍，供体TBA每增加1U患者术后感染风险增加1.114倍。2、受体相关危险因素原发病、潜在并发症和肝脏储备功能是重要的危险因素。终末期肝病评分模型(mode1forend-stage1iverdisease,ME1D)和ChiIdPugh分级是临床常用的肝功能评价系统。评分高说明肝功能损伤严重，会降低机体防御和清除致病菌的能力8。一项回顾性研究11纳入了223例接受活体肝移植治疗的成年患者的医疗记录。结果显示在随访期间，共有122例患者发生感染(1年累积事件发生率为56%),其中大多数(66%)发生在移植后30天内。多因素分

5、析显示，ME1D评分升高每10点变化:危险比(HR),1.59、移植前复发感染史(HR,2.01Roux-en-Y吻合术(HR,2.37X填充红细胞输注增加(HRr1.39)和胆道并发症(HR,4.26)与感染风险升高独立相关。并且研究发现肠球菌是最常见的病原体，基于肠道菌群失衡在肝脏疾病中的重要作用，粪便微生物群移植正在成为我国专家恢复肝移植受者肠道菌群平衡，重建肠道微生态平衡的新方法口2。二、围术期感染预防方案肝衰竭肝移植围手术期管理中国专家共识(2023版)13指出，肝移植术后感染的预防和治疗尤为重要。建议的预防及治疗措施包括密切监测肝移植病人术前身体状况，纠正低蛋白血症；预防性使用广谱

6、抗菌药物、抗病毒药物，并根据药物敏感试验结果及时调整抗菌药物；加强营养支持治疗等。其中如何开始预防方案、如何选择预防治疗药物、预防治疗期间可能有哪些并发症是需要进一步探讨的问题1 .基于直肠拭子培养结果开始干预治疗方案一项回顾性研究14对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行肝移植的148例受者进行直肠拭子培养，对直肠拭子培养耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistantK1ebsie11apneumoniae,CRKP)阳性的受者的临床资料进行回顾性分析，结果显示148例肝移植受者进行直肠拭子培养检出CRKP阳性23例M5.5%)发生CRKP血流感染5例21.7%,5/2

7、3);直肠拭子培养阴性125例，均未发生血流感染。干预组中18例直肠拭子培养CRKP阳性的受者后期发生CRKP血流感染者2例M1.1%);未干预的5例CRKP阳性的受者后期发生CRKP血流感染者3例60%干预组血流感染的发生率明显低于未干预组(P0.05I这提示对肝移植受者进行直肠拭子培养可为CRKP血流感染提供预警，对直肠拭子培养CRKP阳性的高危受者进行干预治疗，可以减少CRKP血流感染的发生。2 .抗菌药物替加环素的使用一项回顾性研究口5分析了40例使用替加环素进行预防感染的肝移植受者的临床资料，结果显示40例肝移植受者中，2例受者发生感染，分别为黑曲霉和巨细胞病毒感染，均不属于替加环素

8、抗菌谱所覆盖的范围，调整抗感染方案后感染情况控制良好。9例供肝相关培养阳性，但均未发展为供者来源性感染事件。40例受者均于术后2周左右肝功能恢复良好出院，其中6例于术后24d出现低纤维蛋白原血症伴凝血功能障碍，而转氨酶、胆红素、感染相关指标术后逐步下降，白蛋白水平稳定，予以补充人纤维蛋白原及凝血酶原复合物，凝血功能女秀专，但纤维蛋白原水平持续下降。停用替加环素后，纤维蛋白原水平逐渐恢复至正常，考虑可能为替加环素相关药物不良反应。这提示肝移植受者围手术期使用包含替加环素在内的预防感染方案可以降低敏感细菌导致的感染发生率，但药物使用期间需密切关注低纤维蛋白原血症的发生。3 .人血白蛋白的使用一项回

9、顾性研究口6分析了青岛大学附属医院器官移植中心60例肝移植受者临床资料，人血白蛋白组和非人血白蛋白组各30例。研究结果发现人血白蛋白组受者机械通气时间、入住ICU时间、肺部感染发生率均低于非人血白蛋白组，差异有统计学意义（P均0.05）,其中人血白蛋白组仅5例（16.7%）患者发生感染,而非人血白蛋白组12例（40%）患者发生感染。这表明，在减少肺部并发症、降低感染发生率方面，肝移植围术期合理应用人血白蛋白具有优势。小结综上，就肝移植患者感染相关的危险因素和围术期感染的预防管理做了简要的分析。优化抗菌药物的使用，明确预防治疗的指标，关注患者并发症问题是患者感染管理中的重要问题，其次人血白蛋白的合理应用在围术期感染预防中也起到重要作用，期待围术期感染的有效管理可以进一步改善肝移植患者的预后和生存。