内镜室医院感染管理评估标准（100分）2019.docx

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1、内镜室医院感染管理评估标准（100分）2019内镜室负责人2 督导时间：督导人：项目考核内容分值扣分备注基本要求20分L内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。1现场核查一项不符扣02分2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。2现场核查一项不符扣1分3.建立医院感染管理小组，实行科主任、护士长负责制从事内镜清洗消毒工作人员应相对固定，其数量与工作量相匹配，并指求定专人负责质量监测工作。3提问、检查工作记录无管理小组扣1分人员不固定、

2、数量与工作量不匹配扣1.5分无专人质量监测扣05分4.建立健全岗位职责、清洗消毒操作规范、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案。2提供文档资料（管理部门和临床）一项不符扣02分5.诊疗室和清洗消毒室应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。2现场核查洗手池、非触摸式水龙头、洗手液、手消毒剂、干手设施一项不符扣04分6.清洗消毒室应独立设置，通风良好，如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜10次h,最小新风量宜达到2次/h。1现场核查一项不符0.5分7.保证基本清洗消毒设备齐全，符合标准。使用自动清洗消毒机，机器至少应具备清洗、消

3、毒、漂洗、自身消毒功能。2现场核查手工清洗消毒清洗槽，漂洗槽、消毒槽、终未漂洗槽四槽不全扣05分全管道灌流器、清洁压缩空气、水溶性医用润滑齐1、各种内镜专用刷、压力水枪气枪、测漏仪器、计时器等，缺一扣0.2分至扣完为止8.清洗消毒流程应由污到洁，保证流动水下对内镜进行清洗，在适当的位置张贴操作规程。3现场核查未张贴操作规程扣03分未由污到洁扣1.5分未在流动水下操作扣1.2分9.内镜与附件储存库（柜）应通风良好，保持干燥；内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒。1现场核查一项不符扣03分10.内镜诊疗中心（室）的工作人员应接受与岗位职责相应的的岗位培训和继续教育，并能正确掌握。1提问、检查记录一

4、项不符扣05分11.工作人员进行内镜诊疗或清洗消毒时，应遵循标准预防原则和WS/T311的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、手术帽、医用外科口罩、手套等。2现场核查不同区域人员防护着装要求不同，防护用品使用不到位，缺一项扣0.5分软式内镜清洗与消毒30分L内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。2现场核查、检查工作记录数最不符扣1分记录缺一项扣0l分患者标识与内镜编号不具唯一性扣04分2.每日诊疗前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、于燥。所有软

5、式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。2提问、检查工作记录每项执行不到位扣05分，未执行扣2分3.使用后的内镜应立即进行预处理：a）擦去外表面污物；b）反复送气与送水“OS；吸引器吸引至见到清洗液流出为止；b）盖好内镜防水盖，放入运送容器，送至清洗消毒室。3现场核查每项处理不到位扣0.6分；未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣06分4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。2提问、检查工作记录测漏方法不当扣1分未记录扣1分5每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。2现场核查一项不符扣1分6.清洗消毒时应将

6、内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。2现场核查项不符扣0.5分，扣完为止7.清洗时应反复擦洗镜身，重点擦洗插入部和操作部；刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物;反复刷洗至没有可见污染物。2现场核查镜身擦洗不到位扣1分刷洗质量不到位扣1分8.漂洗时用动力泵或压力水枪向各管道充气至少30s,去除管道内的水分；流动水下冲洗内镜的外表面、按钮和阀门并擦于。2现场核查一项不符扣05分9.消毒（灭菌）后，清洗消毒人员应更换手套取出内镜，漂洗前向各管道至少充气30s,去除管道内的消毒液。使

7、用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书。2现场核查未更换手套、管道消毒液去除不彻底各扣0.5分；未按灭菌设备说明书灭菌扣1分10.使用动力泵或压力水枪终末漂洗时，用纯化水或无菌水冲洗各管道至少2mm,直至无消毒剂残留，并充分冲洗内镜的外表面、按钮和阀门。2现场核查一项未达标扣05分采用浸泡灭菌的内镜未在专用终末漂洗槽内进行终末漂洗的扣1分11.清洗刷用后清洗干净，高水平消毒后备用。初步处理、清洗、漂洗中使用的擦拭布应一用一更换。2现场核查清洗刷处理不到位扣1分擦拭用品未一次性使用，每步骤扣0.3分12.在铺设无菌巾的专用干燥台上，用759%95%乙醇或异丙醇灌注所有管道，压力气枪向管

8、道充气至少30s,至内镜完全干燥；用无菌擦拭布、压力气干燥内镜外表面、按钮和阀门。2现场核查一项不符扣0.5分，扣完为止13.内镜与附件储存库（柜）内镜体应悬挂，弯角固定钮置于自由位，取下的各类按钮和阀门单独存放。灭菌内镜采用合适方式灭茵后无菌保在。2现场核查灭菌内镜保存方式不正确扣1分；其他一项不符扣05分14.使用内镜清洗消毒机前应先进行预处理、测漏、清洗和漂洗（清洗和漂洗可在同一消洗槽内进行），然后遵循产品说明使用。3现场核查内镜清洗消毒机使用前处理不到位扣1.5分自身消毒等不符产品使用说明扣1.5分硬式内镜清洗与消毒25分1.用后立即预处理再用流动水彻底清洗。并擦干。6现场核查预处理不

9、及时扣3分；其他一项不符扣打1分2.将擦干后的内镜完全置于清洗液中浸泡，时间按使用说明。3现场核查；一项不符扣1分3.初底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪或注射器彻底冲洗，可拆卸部分清洗后用超声清洗器清洗510分钟。4现场核查一项不符扣1分4.器械的轴节部、弯曲部、管腔内用适宜的软毛刷彻底刷洗。2现场核查刷洗不到位扣1.5分；软毛刷不适合扣0.5分5.消毒或者灭菌方法及要点包括：适于压力蒸汽灭菌的内镜或内镜部件首选压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。低温灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。麻醉喉镜、阴道镜等消毒硬式内镜，可采用中水平以上消毒方法。5现场核查一项不合格扣1分，扣完为

10、止6.灭菌后的内镜、附件和相关物品应遵循无菌物品储存要求进行储存。3现场核查；一项不符扣1分7.附件使用后应及时浸泡在清洗液中或使用保湿剂保湿，如为管腔类件应向管腔内注入清洗液。2现场核查浸泡不及时扣0.8分，其他一项扣0.6分其他物品的消毒15分1 ,灭菌附件耐湿、耐热附件的灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热的附件应采用低温灭菌设备或化学灭菌剂浸泡灭菌，采用化学灭菌剂浸泡灭菌后应使用无菌水漂洗于净，于燥备用。灭菌后的包装应符合无菌储存规定。注射针、切开刀宜使用一次性。3现场核查一项不符扣1分2.高水平消毒附件（1）重复使用的口圈、吸引瓶、吸引管应清洗消毒，冲洗干净、干燥备用。吸引管宜使用一次性。（

11、2）注水瓶及连接管应每天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；：连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。4现场核查一项不符扣15分两项不符扣2.5分3.弯盘、敷料罐用压力蒸汽灭菌。，打开后24小时需重新消毒，注明打开时间。干燥台无菌巾应每4h更换1次。2现场核查一项不符扣0.5分4.内镜与附件储存库（柜）应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。2检查工作记录；一项不符和1分5.每日诊疗及清洗消工作结束后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理、对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽.2提问、现场核查一项不符打05分，扣完为止6.医疗废物

12、的处理符合医行废物管理条例的要求。2检查工作记录；一项不符扣0.5分，扣完为止1.使用的清洗剂、消毒剂、灭菌剂应符合相关规定。消毒剂或灭菌剂使用应逆循产品说明书进行浓度监测并记录，低于有效浓度及时更换。1.5检查工作记录消毒内镜数量达到规定数量的一半后，未在每条内镜消毒前测定的扣02分其他不符一项扣0, 2分，扣完为止2.每季度对消毒后的内镜、使用中消液进行生物学监测并做好记录。每月应对灭菌后的内镜进行生物学监测并做好记录。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。1.5检查工作记录消毒内镜未采用每次25%轮换抽检方式的扣0.5分内镜数量V5条未全部监测或学25条的监测少于5条的扣0.5分其他不符扣02分，扣完为止3.内镜消毒质量监测，方法应遵循GB15982-2012的规定，实行过滤膜法全量接种。5检查工作记录方法不正确全扣4.每季度应对医务人员手、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测并有记录。0.5检查工作记录一项不符扣0.2分，扣完为止5.内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。其他监测，应遵循国家的有关规定。1检查工作记录一项不符扣0.5分，扣完为止6.消毒剂浓度监测记录的保存期应6个月，其他监测资科的保存期应3年。0.5检查工作记录；一项不符扣0.25分消毒灭菌效果监测10分