滨州市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）(征求意见稿).docx

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1、滨州市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）征求意见稿第一章总则第一条为推进滨州市医保信用体系建设，创新医保基金监管机制，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，促进医保事业健康、可持续发展，根据山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）规定，结合我市实际，制定本实施细则（以下简称本细则）。第二条滨州市内医保定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）的医保信用评价工作，适用本细则。第三条定点医药机构医保信用评价应遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、奖惩结合的原则，维护定点医药机构的合法权益。第四条市医疗保障行政部门负责牵头组织医保信用评价工作，成立工作专班。县市区医疗

2、保障局、市属开发区医疗保障行政主管部门负责牵头组织本地医保信用评价工作。第五条市县两级医疗保险经办机构依职责负责本机构直接结算的定点医药机构的信用评价具体工作，也可依法依规委托符合资质的第三方信用服务机构开展信用评级工作。第六条市医疗保障局负责省级医保信用评价信息系统的本地化管理，工作专班牵头落实，可依法依规委托符合资质的第三方信息技术服务机构参与平台管理、维护等工作。市、县两级医疗保险经办机构按照结算权限负责组织定点医药机构开展医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用。第七条定点医药机构应按规定格式作出书面信用承诺。承诺内容应包括依法依规使用医保基金、自律管理、诚信服务、违背承诺自愿

3、接受惩戒等内容。第二章信息采集第八条市、县两级医疗保障部门应依法依规采集、共享和管理定点医药机构医保信用信息（详细信息见定点医药机构医保信用评价指标附件3.4）,工作职责应明确到具体内设机构和个人（列第一位的为牵头科室），并按月采集、维护到信用评价管理系统。市、县两级医疗保障行政部门要积极推进跨部门、跨行业、跨区域信用信息的互联互通和交换共享。第九条医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管稽核及日常审核、政务大数据平台、公共信用信息平台等，局机关各科室、单位要按照职能分别明确责任科室和具体责任人。第十条建立健全定点医药机构医保信用信息数据库，及时、准确记录定点医药机构

4、的信用行为并实现系统动态更新，做到可查可核可溯。第十一条医保信用信息数据库应包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息。（一）基础信息。包括定点医药机构登记名称、统一社会信用代码、医保编码，法定代表人的姓名、证件类型、证件号码，定点医药机构信用承诺等。（二）良好信息。包括政府部门对定点医药机构的表彰、奖励、通报表扬等。（三）不良信息。包括定点医药机构在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章、制度或服务协议的信息，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息，以及经有关部门认定的其他不良信息。（四）其他信息。包括舆情信息、异议处理、信用修复等。第三章信用评级第十二条定点医药机构医保信用评级的内容主要包括

5、：是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。医疗保障经办机构或委托的第三方信用服务机构从协议履行、基金使用、医药服务、行业规范等方面对定点医药机构开展信用评级。医疗保障行政部门各业务科室依职责配合做好相关工作。第十三条定点医药机构医保信用评级实行等级制管理，从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D.七个信用等级。具体分档详见附件1。第十四条医保信用评级基本分值I（X）O分，在此基础上，设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准，采用基准分递增（减）、标杆最优、实际值中优等方法打分。评价指标实行动态管理，根

6、据工作安排或政策调整等，医疗保障行政部门可对下一评价周期的评价指标予以调整。第十五条定点医药机构医保信用等级以自然年度为评定周期，每年的信用评级根据上一年度信用评级结果结合当年守信情况，通过山东省医保信用评价信息管理平台进行动态调整。定点医药机构医保信用评价信息涉及的情形未消除的，在下一周期继续作为评分依据。签署医保定点协议不满一年的定点医药机构不参与信用评价。第十六条同一案件或一次检查中，定点医药机构有多次同一评价指标扣分情形的，按一次（例）行为予以扣分，有两种以上扣分情形的，扣分分值累计计算。第十七条医保经办机构应当及时将医保信用评价结果书面告知定点医药机构。定点医药机构认为信用评价信息、

7、信用评分和信用等级有以下情形之一的,可以提出信用异议：（一）信用评价信息与事实不符；（二）信用评分和信用等级计算错误。信用异议申诉应在收到书面告知之日起15个工作日内提出，逾期视为认同告知结果。第十八条信用异议申诉可以向所在市、县两医疗保障经办机构申请，申请材料包括：（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；（二）有关证据材料。第十九条市、县两级医疗保障经办机构收到信用异议的申请后，按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内告知申请人。情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。第四章评价结果应用第二十条市、县两级医疗保障部门根据评定信用等级情况,按照本章规定对不同信用等级的定点医药

8、机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与履约考核、监督检查等相结合。第二H一条对评为A+级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金按照协议履约考核结果全额支付；（二）降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等进行监督检查外，不另行对其开展检查；（三）连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查；（四）通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬；（五）医保评比表彰等予以适当倾斜；（六）其他鼓励性措施。第二十二条对评为A、B级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金A级按照协议履约考核结果全额支付，B级以协议履

9、约考核扣除金额为基数加扣10%；（二）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十三条对评为C、C.级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额为基数C级加扣20%、C-级加扣20%；（二）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十四条对评为D、D-级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额保证金；（二）对于年度清算超出总额控制部分不予分担；（三）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理。（四）由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D、D级的，解除服

10、务协议。第二十五条对评为A+级的定点零售药店可按下列规定进行管理：（一）降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展现场检查；（二）连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查；（三）通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬；（四）医保评比表彰等予以适当倾斜；（五）其他鼓励性措施。第二十六条对评为A、B级的定点零售药店可按下列规定进行管理：采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十七条对评为C、C.级的定点零售药店可按下列规定进行管理：采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十八条对评为

11、D、D-级的定点零售药店可按下列规定进行管理：（-）列入重点监管对象，加大监管频次；（二）强化定点零售药店服务人员身份核验管理；（三）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为D、D-级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；（四）由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议。第二十九条定点医药机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为D级。第三十条建立定点医药机构医保信用重点监管制度，结合每年信用评价结果和医保基金监管工作需要，对D级、D-级定点医药机构实行重点监管，依法依规实行联合惩戒。第三十一条医疗保障部门应当建立信息披露制度，在每年年底

12、前，将确定的定点医药机构医保信用等级在市医疗保障局官方网站上公示，并推送至市市场监管、卫生健康部门，及时将医疗保障领域的行政处罚信息、重点监管对象推送至省公共信用信息平台，在信用中国（山东）网站向社会公开。第五章信用修复第三十二条医疗保障行政部门建立信用修复制度。信用修复仅适用于定点医药机构被认定且记入医保信用信息数据库的失信信息的信用修复活动，信用修复包括自然修复和依申请修复。定点医药机构失信信息自认定之日起满5年后不再公示，视为自然修复。定点医药机构为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障经办机构提出申请并被确认的，视为依申请修复。第三十三条定点医药机构已主动纠正失信行为、

13、消除不良影响、履行处理决定的，可向市、县（市、区）医疗保障经办机构申请修改，申请材料包括：（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；（二）有关证据材料。第三十四条市、县两级医疗保险经办机构收到信用修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。第六章附则第三十五条定点医药机构医保信用等级评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效。第三十六条本细则由滨州市医疗保障局负责解释。第三十七条本细则自颁布之日起施行，有效期两年。附件：1.滨州市定点医药机构医保信用评价工作专班成员名单2 .医保信用等级分级3 .定点医疗机构医保

14、信用评价指标4 .定点零售药店医保信用评价指标5 .定点医药机构医保信用评价报告6 .定点医药机构医保信用评级告知书7 .定点医药机构医保信用异议申请书8 .定点医药机构医保信用修复申请书.定点医药机构医保信用修复告知书滨州市定点医药机构医保信用评价工作专班成员名单召集人:副召集人:成员:孙兆泉王燕市医保局党组成员、副局长孙东华市医保中心主任梁健市医保局办公室主任张善雷市医保局政策法规和基金监管科科长赵春晖市医保局医药价格和招标采购科科长赵苗市医保局机关党总支专职副书记李元新市医保中心副主任姜凯市医保中心副主任安宁市医保中心副主任张伟市医保中心信息科科长庞芳市医保中心规划财务科科长李军辉市医保

15、中心特殊群体保障科科长傅爱霞市医保中心个人账户服务科科长刘英杰市医保中心稽核科副科长张媛媛市医保中心基金财务科副科长王金栋市医保中心医药服务管理科副科长附件2医保信用等级分级信用等级分数参考区间A+级1050分以上A级950-1049分B级900949分C级850899分C-级720849分D级650719分D-级650分以下附件3定点医疗机构医保信用评价指标一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法责任单位牵头评价科室单位评分标准协议履行基础管理1机构设置定性设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。成立由定点医疗机构主要负责人负责的医疗保险管理委员会，落实定点医疗机构院长管理医保资金直接责任。年度考核各定点医疗机构政策法规和基金监管科达不到要求扣IO分。2规章制度定性建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。年度考核各定点医疗机构市医保中心综合科每缺一项制