第六编反歧视投诉表.docx

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1、第六编/反歧视投诉表（由投诉人或其指定代表填写）请提供以下要求的信息，这是处理您的投诉所必需的。投诉人信息投诉人姓名（姓氏、名字、中名首字母）单击或敲击此处以输入文本.投诉人的街道地址：单击或敲击此处以输入文本。城市/行政区：单击或敲击此处以输入文本。州：单击或敲击此处以输入文本。邮政编码：单击或敲击此处以输入文本。投诉人的主要电话号码：单击或敲击此处以输入文本。其他电话号码：单山或敲击此处以输入文本。电子邮箱地址：单击或敲击此处以输入文本。您是代表自己提交本投诉吗？ 口是口否如为否，请提供您的姓名、联系信息以及与投诉人的关系单击或敲击此处以输入文本。根据第六编/反歧视指控歧视人士的信息（如果

2、不是投诉人）该人士姓名：单击或敲击此处以输入文本。街道地址：单击或敲击此处以输入文本：城市/行政区：单击或敲击此处以输入文本0州：单击或敲3此处以输入文本。邮政编码：单击或敲击此处以输入文本。主要电话号码：单击或敲击此处以输入文本。电子邮箱地址：单击或敲击此处以输入文本。投诉的性质请根据1964年民权法第六编、1987年民权复原法、关于环境正义的第 12898号行政命令、关于英语水平有限的第13166号行政命令以及NYMTC第六编/反 歧视计划中确定的所有其他相关的反歧视法规、规则、条例和行政命令，尽可能清 楚、简明地说明本投诉的性质。请说明任何涉及人员的姓名（如知道）。您可以附上 您认为相关

3、的任何书面材料或其他信息：单击或敲击此处以输入文本。此投诉是否涉及具体的歧视事件？ 是口否如为是，该事件的日期和时间是什么？单击或敲击此处以输入文本。事件有目击者吗？ 是口否如为是，请提供任何事件目击者的姓名和联系信息：单击或敲击此处以输入文本二 请解释您为什么代表第三方提交投诉，以及您是否已获得第三方代表其提交投诉的许 可：单击或敲击此处以输入文本.我相信我所经历的歧视是基于(勾选所有适用项)：种族肤色口民族口原国籍口其他单击或敲击此处以输入文本请填写电子表格或提交书面声明，包括上述所有要求的信息，并将所有所需信息的签 名副本发送到以下地址、电子邮箱或传真。第六编/反歧视协调员纽约大都会交通

4、委员会25 Beaver Street, Suite 201NEW YoRK, NY 10004电子邮箱：电话：(212)- 383-7200,传真(212)-383-7287请注意，您也可以通过致电212.383.7200,就您的第六编/反歧视投诉获取帮助。提交投诉您是否曾向以下列出的任何机构提出此投诉：口是口否第六编/反歧视协调员民权办公室纽约州交通部50 Wolf Road, 6th Floor Albany, NY 12232 电子邮箱：电话(518) 457-1129,传真(518) 485-5517是否民权官美国交通部联邦公共交通管理局，地区IlOne Bowling Green, Room 429New York, NY 10004电话(212) 668-2170,传真(212) 668-2136口是否联邦公路管理局美国交通部民权办公室1200 New Jersey Avenue, SE8th Floor E81-105Washington, DC 20590电子邮箱：电话：(202) 366-0693 传真：202-366-1599请注明收到此投诉的任何其他机构或法院的名称：单击或敲击此处以输入文本。如果需要其他语言的信息，请联系(212) 383-7200,或访问签字：日期：