医院感染管理制度.docx

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1、一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理方法及消毒技术法律规范等有关规定，并仔细履行各项职责，制定与完善医院感染突发大事的应急程序与措施。2、医院要依据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容o4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门

2、的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为准时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应依据医疗废物管理条例、医疗卫生气构废物管理方法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、集中和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染掌握培训训练制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣扬训练与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是准

3、时发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确赐予指导，增加医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗平安。2、医院感染管理委员会定期召开例会，争论、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参与。3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）依据有关的法律、法规，制订全院掌握医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理;（3）对比医院感染掌握的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作方案进行审定，对其工作进行考评；（

4、5）遇到紧急问题和突发大事随时召开会议，争论处理措施及应急预案。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作方案，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开呈现患率及前瞻性调查，有目的、有方案地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发觉问题准时分析评估，总结阅历教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照耀，照耀指示卡监测法，每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综

5、合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、常常深化科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题准时解决。7、发生医院感染暴发流行时，准时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析缘由，快速实行切实可行的掌握措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、仔细落实医院感染的训练培训方案，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平;加强

6、医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存状况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理，预防和掌握其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、按我国卫生部医院感染管理方法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相像或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必需马上报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证明发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必需准时查找

7、缘由，帮助调查，对感染病人进行隔离并实行相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必需准时进行流行病学调查处理，证明流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的缘由，确定传播途径，制定、组织、落实掌握措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告准时报主管院长，以便进一步实行措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危急因素进行调查并实行相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必需对病人开展医院感染监测，以把握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及

8、耐药性等，为医院感染掌握供应科学依据。2、医院感染管理科应实行前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应依据本院的特点、医院感染的重点和难点打算。6、医院感染现患率调查实查率会96%,医院感染现患率W8%；清洁手术切口感染率呈1.5%。消毒灭菌效果的监测医院必需对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格

9、率必需达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术法律规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。1、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应准时进行监测。监测方法及卫生标准应符合我国规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以把握本院医院感染发病特

10、点，为医院感染掌握供应科学依据。2、医院感染病例由临床医生依据医院感染诊断标准进行初步诊断，准时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。科室监控医生仔细照实纪录本科室抗菌药物使用状况、医院感染登记表以及相关消毒状况。3、诊断明确的感染病例，应于24小时内仔细填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势时，马上向医院感染管理科报告,乐观调查发

11、病缘由，查找感染源和途径，掌握集中，实行有效掌握措施；确诊为医院感染暴发时，依据医院感染暴发报告及处置管理法律规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽洁净。操作时必需戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生法律规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应准时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必需达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。5、碘酒

12、、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。6、特别区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、一般手术室，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有纪录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

13、8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特别传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明缘由传染病、肮毒体、气性坏疽等特别病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必需加强在职训练，提高自身的业务素养，科内定期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室选择责任心强、有实际工作阅历的医师和护师担当医院感染监控员，

14、由医院感染掌握科每月对其组织1次业务培训。3、医院感染学问的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染学问普及训练,强化医院感染预防意识。培训方式有：(1)专家讲课。(2)医院感染管理科组织学习班。(3)试卷问答。(4)科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前训练课程中应接受医院感染学问培训，未经培训不得上岗。5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参与抗菌药物合理应用学习班、护士参与消毒灭菌学习班、行政人员参与医院感染管理学习班、清洁工参与保洁培训班等。6、各种培训班应有培训资料、考勤纪录、试卷和成果单。九、医务人员医院感染防护制度一、依据卫生部医院感染管理方法、医院隔离技术法律规范(20

15、22版)及消毒技术法律规范，要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)。2、锋利器具和针头应心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染大事以及锐器伤，应准时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应实行自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必需的防护用品，垃圾回收人员必需戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要留意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开工作区域时准时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜