医院等级评审问题整改回头看情况小结.docx

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1、医院等级评审问题整改回头看情况小结根据医院党委工作安排，本周三、四、五天，由5名副院长带队，由机关、职能科室相关人员组成5个检查组，针对前期评审组提出的71项问题的整改落实情况、以及评审标准当中的重点指标进行回头看。检查情况如下：一整体情况近一个月以来，各部门、各科室能够巩固等级评审成果，把评审细则作为提高医疗质量、保证医疗安全、提升管理水平的基本标准，做到了领导重视、认识到位、整改有力，部分工作标准和质量有了新的提升。目前为止，71项问题已经整改31项，需要持续关注、持续改进的有20项，由于硬件条件或人力资源等因素制约，需要后续解决的问题有20项。二 好的方面各科室均开展了第三季度的质量与安

2、全活动，部分科室对非计划二次手术和手术并发症也做了详实记录；大部分科室能够按规范执行手术安全核查、评估等制度，医疗安全得以巩固；危急值报告制度落实较好，病历记载及时、详实。心脏中心质量与安全管理团队活动开展较好，记录完善，内容详实；血液科对评审标准要求各个登记本专门指定2名医护人员负责管理和记录，确保各项管理规定的延续性；耳鼻喉科、心脏中心临床路径开展较好；消化科、肾内科药品管理规范落实较好;消化内镜室更新了内镜洗消登记本，登记了每条内镜的清洗时间和消毒时间，做到了实时登记。另外，门诊和住院部环境卫生以及医务人员办公、生活秩序得以很好地保持。三 存在不足从检查情况来看，对照评审细则对医院医疗质

3、量、医疗安全和医院管理等各方面提出的内涵要求，我们仍然存在很多不足，甚至出现问题反弹的现象（一）共性问题1 .各科室质量与安全活动记录在形式上虽然得以延续，但是内涵质量均有待进一步提高，表现在科室对指标理解不够，科室个性化指标不能体现，分析内容较为单薄，需要在下一步工作中结合精细化管理的全院推广和绩效考评情况，不断改进和完善，切实通过该项活动的开展，提升医护人员的质量意识和安全意识,提高科室医疗质量和医疗安全管理水平。2 .病历书写方面：病案首页填写仍有部分不规范；病程记录逻辑关系不严密，如补充诊断、初步诊断和最后诊断逻辑关系混乱。3 医务人员对医疗不良事件识别和上报流程均能掌握，但近期实际上

4、报数量较少，要求各科室根据科室医疗安全实际情况，及时主动上报。4 随访制度各科室均在执行，但需进一步提高随访质量，进一步做好随访病种的详细规划，并做好记录。5 重大、特殊手术报告制度落实不好，仅有泌尿外科按规定上报。6目前不少科室反应营养评估制度落实有困难，环节较为繁琐。结合实际情况，已明确：对于无明显营养问题的患者，可不填写营养评估表，但需要在体格检查记录中对其营养状况进行简要说明；对于存在严重感染、营养不良患者，以及术前患者和晚期肿瘤恶液质患者等，仍需要规范填写营养评估表，必要时邀请营养科医师会诊，并做好记录。（二）个性问题1 .神经内型三季度质量与安全管理团队活动记录缺失。2 .护理方面

5、，儿科高危药品管理不规范:呼吸内科个别护理人员对输血相关知识掌握不熟练；呼吸科、神经内科体温计管理不规范。3 .部分输血病历未按模板记录（神经外科、呼吸科,目前督导组正在专项督导）；返修通知单发放后，医师返修不及时（内分泌、心脏中心、肝胆科、神经外科、妇产科、神经内科、放疗科）;病历不及时打印问题（普外科）。4 .评审标准中要求的各项技术指标，部分项目开展不完善或未开展，要求各科室尽快开展，如果需要医院支持，可以在下一步的学科建设达标汇报中提出相应的规划和需求。科室技术项目未开展原因整改措施消化内科早期胃癌的发现需要购入超声内镜下一步科室学科建设评估与规划中提出明确需求内分泌科性腺功能降低及性

6、分化异常症的诊治；精氨酸试验不具备相应的检验设备血液科急性白血病的诊治（能独立开展MMIC分型相关检查）不具备相应的检验设备神经内科经颅多普勒超声（TCD）的栓子监测（MES）需论证超声科设备能否进行该项检查儿科小儿纤支镜的检查不具备小儿纤支镜检查设备康复医学科言语与吞咽的评定和治疗，心脏疾病康复，COPD等肺部疾病康复，心理治疗需要与相应科室协调开展（神经内科，心脏中心，呼吸内科，心理科）5 .肿瘤联合会诊制度落实情况不够理想，放疗科、胸外科、呼吸科、普外科等科室须进一步加强管理,对于肿瘤首诊患者，尤其是肺癌和乳腺癌患者，必须严格落实联合会诊制度，机关也将研究制定更为切实可行肿瘤联合会诊运行

7、机制。6 .检查发现，部分低年资医师不按规范着装（神经外科、神经内科、干综科、心脏中心）,需要所在科室领导加强管理；在门诊楼道发现，地面有烟头，门诊二楼妇产科门诊男厕有患者吸烟现象，需要医务人员和各诊区分诊护士及时劝阻，落实好禁烟管理制度。以上所查问题由各个检查组负责督促整改，适时进行再回头看。医院等级评审任务尽管已经告一段落，医院也取得了小组第一名的好成绩，但目前仍有不少问题未得以纠正，还制约着我们内涵质量的持续改进，甚至成为医疗安全的长期隐患，需要我们加大整改力度。在下一步各项工作当中，迎评期间医务人员团结一致、奋力拼搏的进取精神要进一步发扬，迎评过程中的一些好的做法、好的经验要进一步固化，评审标准对医疗质量、医疗安全、医院管理等各项工作提出的要求要进一步落实，部分核心指标和制度需要各科室常抓不懈，持续改进。全院上下要进一步巩固迎评成果，不断纠正我们的“陋习”和“顽疾”，不断提升医疗质量、改善医疗安全、提高管理水平，形成规范行医、规范管理的长效机制