危重病人的管理.docx
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1、外科危重病人管理的要点祁登山青海省民和县人民医院中图分类号R65文献标识码随着医学的发展,对危重病人的管理呈现系统化、规范化,危重病人的生存率也在逐步提高。从外科的发展中可以明显看出对危重病人管理的这种特点。在这种背景下,加强医疗单位(I CU)的出现就具有了特殊的意义。ICU注重疾病的病理生理演变过程的治疗的整体性,主张针对器官的功能进行积极的、延续的支持性治疗,并不失时机地寻找及去除导致器官功能衰竭的原因,应用先进的诊断和监测技术,对病情进行连续、动态和定量的观察。通过有效的干预措施,最终控制危重病的发生发展。危重病医学主要研究的是器官之间,器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系,而不
2、是以某个器官或系统为出发点。目前,1 CU已成医院现代化的标志之一。1高危病人的识别高危病人的判断指标可以帮助临床医生识别外科的危重病人。虽然一些学者提出了不同的应用标准,但是这些判断标准都是基于病人的器官功能状态和手术性质两个方面的内容。常用的判断高危病人的指标包括:(1 )原有严重的心血管或呼吸系统的基础疾病,如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺病患者、脑血管意外等。(2 )较大范围或较长时间的手术。(3 )严重的多发性创伤,如:累及三个器官或系统,两个或两个以上体腔开放。(4)大量急性失血,红细胞压积小于2 0%o(5)年龄超过70岁,同时伴有重要器官的补偿能力受限。(6)休克、呼吸衰竭,急性肾
3、功能衰竭。(7)全身性感染。(8)急腹症伴有血流动力学不稳定,如急性胰腺炎、肠坏死穿孔、消化道出血等。(9)累及主动脉的晚期血管病症。确认外科高危病人首先应该考虑两个方面的因素,即机体的器官功能状态和手术的性质。外科手术是一种有创性的临床干预措施。在手术治疗病症的同时,手术创伤和麻醉直接或间接对机体造成了一定程度的损伤,诱发器官功能的改变,甚至导致器官功能衰竭。病人的健康状况决定了机体对于干预性治疗措施的承受能力。机体器官的功能状态与手术创伤对机体的影响相互关联。所以,器官功能的状态和机体内环境的稳定程度是识别高危病人的另一重要因素。这两个方面的因素对外科围手术期病人的器官功能衰竭的发生率及死
4、亡率有着密切的相关性。2器官功能支持对外科的高危病人进行识别后,应马上针对病人的具体情况进行器官功能支持。围手术期的器官功能支持对于预防和治疗致死性并发症有着非常重要的意义。维持组织灌注,减少手术损伤,防治感染和适当的营养支持是外科危重病人器官功能支持的四个基本方面。维持组织灌注应从提高氧输送做起,并注意整体与单一器官的灌注情况。应用氧输送的理论指导器官功能支持是较为全面的方法。氧输送主要受循环系统、呼吸系统和血红蛋白含量的直接影响。氧输送概念的提出使临床治疗注重了器官之间的相互关系及治疗的相应影响,并将氧作为敏感的监测指标,对病情的演变和治疗的效果进行定量的监测。其大大地提高了对病情的理解程
5、度和治疗的准确性。在正常情况下,细胞可以在循环中得到足够的氧。细胞所需要氧的量等于实际的氧耗量,根据这个原理,在对休克的治疗时就可以将纠正组织缺氧,消除组织中的氧为实际目的,并根据具体监测参数指导临床治疗。那么临床上应如何掌握氧输送的最佳水平,从理论上讲,应将氧输送提高到可以满足组织细胞氧代谢的需要,但在临床实际应用中尚缺乏定量性的指标。根据氧输送与氧耗量的双项性关系,可以监测组织缺氧并指导临床治疗。当氧耗量的含氧输送依赖性时,组织缺氧存在。3研究与进展近年来,在外科危重病人的器官功能支持方面的进展是多方面的。对全身炎症反应综合征的认识正在从多个方面影响着外科临床治疗。如:人们已经认识到炎症反
6、应导致的急性呼吸窘迫综合征和分布性休克等器官或系统功能衰竭,是导致出血坏死性胰腺炎病人早期死亡的主要原因。过大的手术创伤可以加重这种炎症反应过程,使病情恶化。所以,严格限制对出血坏死胰腺炎的早期手术指征和手术方式已经成为外科临床的应用常规。同时,在器官功能支持方面加强了急性呼吸窘迫综合征和休克的早期治疗,以及对感染的预防。从而使得出血坏死性胰腺炎的死亡率已经开始下降。感染和感染性休克仍然是外科危重病人的主要死亡原因。严重感染与凝血功能异常,严重感染合并凝血功能异常是外科危重病人常见的临床表现。感染、休克与肾上腺皮质激素。危重病人的营养支持,生长激素或胰岛素的强化应用等方面的研究或临床医疗,都已
7、经有了长足的进展。与此同时,外科对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础,这种有机的结合所表现的正是危重病医学专业与外科学的相得益彰危重病人的管理山东省立医院ICU王春亭危重病人病情变化快而复杂,具有危险性,如不及时发现和处理,将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、ARDS、心力衰竭等病人,对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察,实行责任制护理,制订护理计划,注意病情的微小变化。又如慢性肺原性心脏病病人,若出现头痛、烦躁不安,言语障碍或嗜睡时,则可能是肺性脑病。另外在巡视病人时,还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化,各种导管是否通畅,并将
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