2023取卵术相关风险及处理对策.docx

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1、2023取卵术相关风险及处理对策取卵术(OoCyteretrieva1)是指以获取卵母细胞为目的的卵泡抽吸术，是体夕卜受精-胚月台移植(invitroferti1izationandembryotransfer,IVF-ET)中至关重要的一环。随着辅助生殖技术的不断发展,取卵手术也从最开始的需要气管插管全身麻醉的开腹或腹腔镜手术取卵，发展到如今的经阴道超声引导下穿刺取卵。经阴道超声引导下穿刺取卵具有以下优势：(1)手术简单，创伤小。(2)距离卵巢更近、视野清楚，膀胱、肠管等损伤的概率明显下降，同时患者的耐受性好、获卵率高。(3)操作简单易学，深得临床医生的喜爱。目前，经阴道超声引导下穿刺取卵已

2、成为各生殖中心一致采用的取卵方式11而对于部分卵巢位置高超出盆腔者、阴道发育异常经阴道取卵困难者，经腹部超声引导下穿刺取卵也是一种有效的替代方案，但整体的应用率较低。取卵手术整体并发症发生率较低，约为0.14%2x出血和感染是最常见的并发症。中华医学会生殖医学分会：2019年辅助生殖技术数据报告显示，术后出血(300m1)的发生率为0.03%0.04%,盆腔感染的发生率为0.01%0.02%3,其他一些少见的并发症包括膀胱、输尿管等泌尿系统损伤以及子宫动脉、骼内动脉损伤导致的假性动脉瘤等40我国每年新鲜取卵周期接近30万次，且呈逐年上升的趋势，一旦取卵手术发生严重并发症，无疑会进一步延迟患者的

3、生育时机、加重其紧张焦虑的情绪，同时对随后的妊娠和生活质量产生一定影响。因此，如何有效预防并发症的发生、对早期症状的识别和积极处理以避免严重并发症的发生尤为重要。下面就取卵术的相关风险和处理对策作一概述。1出血出血是取卵手术最常见的并发症，主要包括阴道出血和腹腔内出血两大类。1.1 阴道出血最常见于阴道壁的穿刺口，偶有阴道壁划伤、穿刺针经过子宫颈或子宫内膜导致的出血，手术结束时行阴道检查即可发现。阴道壁或子宫颈穿刺点的少量出血可以用纱布压迫止血，24h后取出，如有活动性出血，可用止血钳钳夹止血，大部分出血经上述操作后能止血。2023年Tokue等5报道了1例外院取卵术后阴道大量出血导致失血性休

4、克的转诊病例，经主动脉造影提示右侧阴部动脉损伤后出现假性动脉瘤破裂，导致危及生命的出血，经动脉栓塞止血治疗后病情平稳。因此,在取卵操作过程中，应尽量减少进出针的次数，同时压紧超声探头、尽量避开阴道壁血管、选择组织最薄弱处进针，避免暴力操作。1.2 腹腔内出血取卵手术过程中，锋利的穿刺针要经过阴道壁，从卵巢表面刺入，必然会导致一定的出血。Desso1e等6研究发现，常规取卵术后24h内的平均失血量约为230m1,患者并无不适的感觉。严重腹腔内出血的发生率仅为0.08%0.22%,且随着取卵技术水平的提高，发生率也在逐渐下降7-9o年轻、体型偏瘦的多囊卵巢综合征患者、既往盆腹腔手术史、获卵数多、凝

5、血功能异常等均是腹腔内出血的高危因素8,10-110同其他原因导致的腹腔内出血一样，患者主要表现为腹痛，以下腹痛为主，伴有腹胀、恶心、呕吐，查体可见贫血貌、移动性浊音阳性、脉搏细速、血压下降等失血性休克表现。超声检查是较为简单有效的评估手段，并有助于对出血量进行初步评估。早期的急性出血，血红蛋白的变化可能滞后于实际的出血量，红细胞压积的降低比血红蛋白的指导意义更大。若出血量较少，可口服或静脉应用止血药物以控制出血，同时补充血容量，密切观察生命体征和血红蛋白变化；若出血量大、有血流动力学改变，应立即进行手术治疗。大部分腹腔内出血可保守治疗，仅极少数情况需手术探查。研究表明，严重腹腔内出血临床表现

6、出现的平均时间为取卵后16.6h,且55.8%的患者出现在术后8h内，而从取卵到手术止血干预的平均时间则为27.2h,随着手术时间的延迟,卵巢切除的风险也明显增加12O因此，对于危重情况的早期识别和干预有益于挽救卵巢功能。腹腔镜探查是最常见的手术入路，对出血病灶进行电凝和缝合止血是最常见的手术方式，术中要注意保护卵巢功能。预防重于治疗，应从以下几个方面考量：(1)取卵术前对高危因素进行评估，出血风险高者可考虑用细针穿刺；合并凝血功能异常时，与血液科共同评估病情并制定围手术期用药方案。(2)合理选择促排卵方案，获得适当数量的卵泡发育。（3）术中规范操作，选择合理的进针路线及穿刺顺序，改变进针方向

7、前应退针至卵巢边缘，避免改变角度时幅度过大和过度捻针。（4）认真辨别超声图像，进针前应切换不同超声平面，分辨卵巢界限，看清血管搏动，以防误穿或划伤血管而引起大出血。（5）术毕常规行超声检查了解盆腹腔积液变化，及早发现出血征象，给予预防性治疗。2 感染盆腔感染是取卵后第二大常见的并发症。不孕症患者盆腔结构复杂,输卵管因素不孕和子宫内膜异位症均是常见的IVF指征加之经阴道穿刺，逆行感染的风险增加，均无形中增加了盆腔感染的风险。常见的盆腔感染类型包括急慢性盆腔炎、腹膜炎、输卵管/卵巢脓肿等。盆腔感染的症状一般出现在术后的数小时至几天不等，与感染细菌的类型、致病性和机体的免疫状态等均密切相关，脓肿多继

8、发于输卵管积水或卵巢子宫内膜异位囊肿，形成时间相对较长，T殳在3周之内13o患者可表现为发热和腹痛，伴有尿频、尿痛等尿路刺激征和腹胀、排气减少、腹泻便秘等胃肠道症状,查体腹膜炎表现明显,血象及感染指标升高，一旦确诊，建议取消新鲜周期移植，同时参照我国盆腔炎症性疾病诊治规范（2019修订版）M14中的早期、规范、足疗程治疗原则进行积极的抗感染治疗。当出现体温持续不降、感染中毒症状不改善等药物治疗效果欠佳，以及腹痛突然加剧、寒战、高热、血压下降等感染中毒性休克或可疑脓肿破裂时，建议急诊手术探查，术中注意保护卵巢功能。超声引导下穿刺引流和后穹隆切开引流可作为盆腔结构复杂、手术损伤风险高等不宜手术治疗

9、的盆腔脓肿患者的一种替代治疗方案。对于所有接受经阴道超声引导下穿刺取卵手术的患者，术中均需应用生理盐水彻底擦洗阴道四壁和穹隆，以降低取卵后感染的风险。对于存在感染高危因素者：（1）取卵前12d可用稀碘伏水或洗必泰等消毒剂冲洗阴道，术前预防性应用抗生素静脉滴注。（2）术中用生理盐水彻底清洗、擦拭阴道，尤其注意阴道穹隆等较隐匿的部位，严格无菌操作，尽量避免穿刺囊肿、输卵管积水和盆腔包裹性积液，选择最优路线减少穿刺次数。（3）术后延长抗生素使用时间，联合应用预防厌氧菌感染的抗生素。3 损伤3.1 膀胱损伤膀胱位于耻骨联合后方，紧邻子宫颈和阴道，促排卵后增大的卵巢向前、向上移位于子宫前上方，使得膀胱恰

10、好位于经阴道穿刺取卵的路径时，容易造成膀胱的损伤。止匕外，盆腹腔及卵巢周围的粘连、卵巢先天性解剖结构变异等导致卵巢固定于子宫前方，也增加了膀胱损伤的风险。目前临床上常用的17G穿刺针直径仅1.5mm,在膀胱上形成的创口极小，加之膀胱体血管少、膀胱肌收缩功能好，大多能迅速闭合不出现临床症状，或仅有轻微的血尿，随着小血管的自行闭合而缓解。只有当穿刺针损伤的血管有活动性出血或血块堵塞尿道时，患者才会出现排尿困难、尿痛和耻骨上疼痛等，严重者也会有失血性休克的表现15O目前文献报道的膀胱损伤多为需膀胱镜等手术干预的个案16,各国的辅助生殖技术监管中心收集到的膀胱损伤数据多为上述严重情况的发生率，而临床工

11、作中膀胱损伤的实际发生率可能明显高于文献的报道。取卵术前，对有膀胱损伤高危因素的患者，需充分医患沟通、交代风险，排空膀胱后再进行手术。如不可避免经过膀胱时，可先导尿保证膀胱空虚，尽量一次穿刺即完成全部优势卵泡的收集。取卵结束，立即观察尿色，如膀胱穿刺口无活动性出血，可通过术后多饮水、勤排尿、监测尿色等方式期待观察；如膀胱内有活动性出血，需即刻进行膀胱冲洗至尿色清亮、无肉眼血尿，必要时可辅以卡络磺钠、酚磺乙胺（止血敏）和注射用尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）等静脉止血药物,术后至少观察到2次自解清亮、无肉眼血尿的尿液后方可离院，出院后也需避免憋尿导致穿刺点再次出血；如膀胱冲洗过程中持续有肉眼血尿，可更换至

12、三腔导尿管持续膀胱冲洗，留院观察，同时行血常规了解血红蛋白变化、泌尿系超声了解膀胱内有无血块以及是否合并泌尿系统其他部位的损伤。术中即刻发现并处理的膀胱损伤，因诊治及时，绝大部分经上述保守治疗后均能自愈，预后好。术中如未发现膀胱损伤，术后患者因为排尿困难等返诊发现时，整体的处理原则基本一致，大部分患者膀胱内已积聚较大的血块导致尿道梗阻，需马上插三腔导尿管进行膀胱冲洗，因陈旧的血块软化、随尿管排出所需要的时间较长，在安抚患者和家属情绪的同时，注意冲洗液的流速和温度，保证引流尿液呈淡粉色的最低流速为最佳，同时温度尽量接近体温以减少患者的不适，如血管堵塞尿管需及时更换。当血红蛋白下降20g1171生

13、命体征不平稳时，应急诊膀胱镜检查止血，同时开放静脉通路、配血、抗生素预防感染，做好失血性休克的抢救准备。3.2 输尿管损伤1988年Jones等18首次报道了因取卵手术损伤左侧输尿管，导致患者于取卵后4个月出现输尿管梗阻继发感染，引起左肾及输尿管积脓的病例，让生殖学家们意识到经阴道取卵手术可能造成输尿管的损伤。随后，陆续有输尿管损伤的个案报道，诊断的时间一般在术后5d至4个月。2002年MiIIer等19首次报道了取卵后24h内即诊断急性输尿管损伤的病例，此例患者在取卵后7h出现右下腹和侧腹部的疼痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，尿常规提示镜下血尿，腹部超声和CT均提示右侧肾盂扩张伴集合系统血肿形成

14、，经膀胱镜确诊右侧输尿管损伤。输尿管损伤是较罕见的取卵手术并发症，一般很难在术中发现。取卵术后，当患者出现逐渐加重的腰痛、侧腹部疼痛，伴恶心、呕吐、排尿困难和发热等症状，泌尿系统超声提示输尿管及肾盂扩张时要考虑输尿管损伤的可能性，必要时需行静脉肾盂造影明确诊断。早期诊断可通过膀胱镜下放置输尿管支架保守治疗，对肾功能无明显影响，预后好；随着诊断时间的延迟，对肾脏功能的影响增大，同时可能需要创伤更大的肾造屡、输尿管膀胱植入、输尿管吻合等手术治疗20-21o3.3 盆腔血管的损伤盆腔血管损伤非常隐匿术者很难在取卵手术过程中意识到损伤的发生；而一旦发病，往往是致命性的假性动脉瘤破裂所致的急性失血性休克

15、，若抢救不及时严重危及生命。回顾目前的文献，仅有一些个案报道，损伤的血管主要有子宫动脉、器内动脉和闭孔动脉,以子宫动脉假性动脉瘤的报道居多4,15,22-23子宫动脉损伤者,均有手术过程中穿刺经过子宫肌层甚至子宫内膜的经历，术后表现为少量阴道流血后的突然大量阴道流血；诊断主要依靠血管造影，治疗方式上倾向于损伤较小的动脉栓塞术；但这些患者均有生育需求，动脉栓塞后血流动力学的改变以及栓塞材料是否会对生育产生不良影响尚需进一步研究证实。4其他控制性超促排卵导致卵巢体积增大，同时取卵后卵巢密度不均，导致卵巢扭转的发生风险增加，常见于取卵后的1周内24,与盆腔感染、腹腔内出血等其他急腹症较难鉴别；如果患

16、者表现为改变体位后的突发一侧下腹痛，伴恶心、呕吐等症状，妇科超声提示疼痛侧的卵巢血流减少或消失、体积明显增大，应高度怀疑卵巢扭转，积极手术探查对于挽救卵巢功能意义重大。受增大卵巢的压迫作用、术后的疼痛刺激、麻醉药物的抑制作用以及焦虑紧张情绪的影响，部分患者可能会出现短暂的尿潴留表现，给予积极的心理疏导、利用温水洗外阴或听流水声等条件反射缓解排尿抑制，热敷和按摩下腹等均能有效缓解排尿困难。此外，我国传统的中医中药和针灸也有一些效果显著的疗法可供选择25o5结语接受不孕症治疗的女性一般为健康的年轻女性，虽然取卵手术整体并发症的发生率极低，但患者对副损伤的接受度普遍较差，且并发症的出现可能会对IVF的结局产生不良影响，进一步延迟生育时机。因此，术前评估至关重要，对于存在高危因素者，除了要充分医患沟通、交代风险之外，还要做好充足的准备，降低风险概率；损伤一旦发生，应秉持早发