2023男性不育(Male Infertility).docx

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1、2023男性不育(MaIeInferti1ity)临床不育的定义是一对夫妇尝试12个月后无法妊娠。据估计，世界上大约有10-20%的夫妇不育WHOTEAM:Sexua1andReproductiveHea1thandResearch.Inferti1ityPreva1enceEstimates,1990-2023(WHQ2023)o重要的是，生殖成功的概念是在夫妇双方的层次定义的。因此，一对夫妇不育的病因可能是由一方或双方成员造成的【Ferti1.Steri1116z1255-1265(2023);Ferti1Steri1.115,54-61(2023)o大多数研究估计，男性因素导致了30-5

2、0%的不育症病例。临床指南建议在检测开始时对不育夫妇的两名成员进行评估；然而，在多达25%的情况下没有对男性伴侣进行评估Ferti1.Steri1.115,54-61(2023);Ferti1Steri1112,657-662(2019)o关于生殖的定义很重要，因为理解正在讨论、测量或治疗的是什么至关重要(BOX1)。生殖力通常被定义为繁殖的生物学能力，而生育力与通过活产指标的成功繁殖有关。此外，人口的生育率是根据每个育龄妇女的分娩数量来确定的。因此，随着世界许多发达地区生育率的下降，确定这种下降的病因学的中心是是否有变化的生殖力或生殖意图(BOX2)。生育率是指每个育龄妇女的子女数。2.1的

3、比率被认为是人口稳定(不包括移民)的必要条件。因此，生育率2.1表明，如果不发生移民，人口数量预计将随着时间的推移而下降。根据联合国世界人口前景(2023年)提供的数据UNDepartmentofEconomicandSocia1Affairs,Popu1ationDivision.Wor1dPopu1ationProspects2023.popu1ation.un.orghttps:/popu1ation.un.org/wpp/(2023)o男性生育力最常见的定义是基于精液质量。尽管有研究质疑根据精液质量定义男性生殖潜力的临床有效性，但有几项研究确实支持精液质量与妊娠之间的关联N.Eng1.

4、J.Med.345,1388-1393(2001);1ancet352,1172-1177(1998)；】。临床指南指出，在不育夫妇的初始体检中需要包括精液分析Ferti1.Steri1.115,54-61(2023);Eur.Uro180,603-620(2023)0评估的精液参数包括精液体积和精子浓度、能动性和形态。对精液质量的解释集中在一个群体的平均水平或足以妊娠的水平上，认识到该检测不评估除能动性之外的精子功能(即受精所需的事件获能、卵母细胞活化、精子头部去致密化等)。自1980年以来，世卫组织出版了世卫组织实验室人类精液检查和处理手册，该手册目前已是第6版【Wor1dHea1thOr

5、ganization.WHO1aboratoryManua1fortheExaminationandProcessingofHumanSemen6thedn(WHO,2023);Ferti1Steri1117z237-245(2023)o考虑到不适当的方案可能导致的不精确性以及来自同一人的样本之间可能存在的正常生物可变性，标准化技术对于精液质量的准确评估至关重要【WoHdHea1thOrganization.WHO1aboratoryManua1fortheExaminationandProcessingofHumanSemen6thedn(WH0,2023);Ferti1.Steri1117

6、z246-251(2023);Hum.Reprod.37,2497-2502(2023);Ferti1Steri11171258-267(2023);Reprod.Biomed.On1ine45,187-190(2023);Hum.Reprod.37,2255-2263(2023)o除了提供精液分析正确程序的指导外，世卫组织手册还提供了参考范围，便于患者咨询。来自世界各地数千名男性的数据用于获得精液参数的分布并提供定义,将第5百分位(即低于参考人群中值的95%的水平)的水平标记为阈值，低于该阈值，精液质量被视为异常，但是应知晓，在不使用辅助生殖技术(ART)的情况下，值在该较低范围内的男性子集

7、仍可能是可育的C1in.Obstet.Gyneco154,656-665(2011)o然而，精液分析的结果，尤其是精子计数，不能用于预测男性是可育还是不育，除非在射精中未检测到精子或精子显示出严重的形态或功能缺陷。无法根据精液分析数据对生育力进行有意义和准确的评估，部分原因是因为夫妇双方的生育能力决定了他们妊娠的可能性。一个生育力不足的伴侣可能与一个伴侣一起生育，但与另一个伴侣一起不育。虽然较高的活动精子计数会增加妊娠的机会，但并不能确保妊娠。这是因为精液参数完全正常的男性其精子可能无法正常工作。相反，科学文献已经记录了拥有看似低质量精液样本的男性是如何妊娠的。例如，在20世纪70年代，研究人

8、员分析了未接受ART妊娠并寻求输精管结扎术的男性的精液参数【Hum.ReProd.4,947-953(1989)本研究显示，这些可育男性中有近四分之一被认为患有少精子症(精子计数低，定义为2000万/m1),其中11%的精子计数IOOO万m1(Box1)0本文涉及男性不育的流行病学、病因、评估和治疗，以及这些方面未来发展的机遇。主要重点是精子发生的损伤，而不是可导致不育的其他疾病（如射精或性功能障碍）。B0X1生殖相关术语的定义生育力/Ferti1ity:以活产衡量的成功生殖。总生育率/Tota1ferti1ityrate.:人口中每个育龄（即15-45岁）妇女的分娩数。生殖（潜）力/FeCU

9、ndity:繁殖的生物学能力，可以为一个群体或每个个体定义。可通过多种方式间接衡量，包括激素概况（男性和女性）、配子数量（男性和女性）、月经和排卵（女性）、卵泡计数（女性）和睾丸大小（男性）。受孕率/Fecundabi1ityo在一个月或一个月经周期内受孕的概率。无精症/Azoospermia:即使在离心和对离心沉淀进行显微镜检查后，新鲜射精中也没有精子。少精症/O1igozoospermia:精子浓度低于世卫组织实验室人类精液检查和处理手册规定的第5百分位数参考限值。弱精症/AsthenozooSPermia:活动精子百分比低于世卫组织人类精液检查手册规定的第5百分位数参考限值（绝对弱精子症

10、指射精中无活动精子）。畸精子症/TeratOZOoSPermia:形态正常精子低于世卫组织人类精液检查手册规定的第5百分位数参考限值的百分比。少-弱精子症/O1igoasthenozoospermia0精子浓度和活动精子百分比低于世卫组织人类精液检查手册规定的参考限值。弱-畸精子症/Asthenoteratozoospermia0活动精子和形态正常精子的百分比，均低于世卫组织人类精液检查手册规定的参考下限。少-畸形精子症/O1igoteratozoospermia0精子浓度和形态正常精子的百分比均低于世卫组织人类精液检查手册规定的参考下限。少-弱-畸精子症/O1igoasthenoterato

11、zoospermia（OAT）0精子浓度、活动精子百分比和形态正常精子百分比均低于世卫组织人类精液检查手册规定的参考限值。坏死性精子症/Necrozoospermia0射精管中活精子的百分比低于世卫组织手册规定的不动精子高百分比人类精液检查参考限值（完全坏死精子症指射精管中没有任何活精子）。正常精状态/Normozoospermia0精子浓度、活动精子和形态正常精子的百分比均在世卫组织人类精液检查手册规定的参考限值内。圆头精子症/G1obozoospermia射精管中存在精子,顶体小囊泡，或顶体囊泡完全不存在。白细胞精子症/1eukocytospermia。射精中白细胞的存在高于100万/m1

12、的阈值。隐匿精子症/CryPtOz。SPermia:新鲜射精中无精子，但在离心沉淀显微镜检查后观察到。辅助生殖技术/Assistedreproductivetechno1ogy:任何涉及卵子或胚胎操作的技术（例如，体外受精）；子宫内授精或刺激卵子产生的药物不包括在内。卵胞浆内单精子注射/Intracytop1asmicsperminjection:将单个精子直接注射到卵子中。子宫内授精/Intrauterineinsemination将精子直接置入子宫。体外受精/Invitroferti1ization在实验室环境下,从卵巢中取出卵子并与精子受精。射精管阻塞/Ejacu1atoryductOb

13、StrUCtiOn射精管中的阻塞物，阻止射精进入尿道。逆行射精/Retrogradeejacu1ation:精液沿逆行方向进入膀胱而非顺行方向进入尿道口的情况。B0X2全球生育率和男性生殖健康过去20年，以每名育龄妇女的平均子女数衡量的全球生育率在世界几乎所有区域都有所下降，大多数高收入国家的生育率低于每对夫妇2.1个子女的更替水平1ancet392,1995-2051(2018);1ancet396,1160-1203(2023).】(图1)。虽然社会和经济因素可以解释这一趋势【Hum.Reprod.37,629-638(2023)】，但总体男性生殖健康和精液质量的可能下降被假定为一个促成因

14、素Hum.Reprod.Update23,646-659(2017)z考虑到它与工业化和增加接触有害环境污染物的可能性【Nat.Rev.Endocrino1.18z139-157(2023)o2017年的一项荟萃分析报告了过去40年来全球精子浓度的显著下降(1973-2011;斜率荟萃回归为每年-064百万/m1;95%置信区间(CI)-1.06至-0.22;P=0.003),主要受工业化国家观察到的下降的驱动【Hum.Reprod.Update231646-659(2017)o荟萃分析于2023年更新，增加了来自全球的数据。总之，作者检查了288项报告1973年至2018年收集的数据的研究，

15、显示精子浓度持续下降(斜率荟萃回归-每年071百万/m1;95%Q-0.90至-0.27),在分析的后期变得更陡【Hum.Reprod.Update29f157-176(2023)o男性生育率是否正在下降仍是争论的主题ScientificworIdJournaI2014z365691(2014)1研究未能真正证实这一假设，这些研究调查了长期用相同方案招募和分析并根据生活方式因素调整的未选择人群的时间趋势Hum.Reprod.33,998-1008(2018)o然而,有研究报告称,目前未被选择的男性中高达35%精子质量较低【Hum.Reprod.33,998-1008(2018);Eur.Uro

16、1.70z635-645(2016)o地理位置、环境因素、饮食、生活方式和种族可能会以各种方式影响男性生殖系统【Physio1.Rev.96,55-97(2016)o例如，有人认为一些国家的感染后(例如包括性传播疾病)男性不育的发生率有所增加【Hum.Reprod.32,1064-1074(2017)o在美国进行的一项大型观察性研究显示，精液参数与社会人口因素之间存在显著差异【Uro1ogy123,126-132(2019)o事实上，用于生成精液参数阈值的汇总多中心数据因未充分反映群体差异而受到批评【Hum.Reprod.37,2237-2245(2023);Int.Braz.J.Uro1.40,443-453(2014);Uro1ogy79,1622(2012);Nat.Rev.