2023颅内动脉粥样硬化狭窄支架植入术后再狭窄的研究进展.docx
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1、2023颅内动脉粥样硬化狭窄支架植入术后再狭窄的研究进展白页内动脉粥样硬化性狭窄(intracrania1atherosc1eroticstenosis,ICAS)是缺血性脑卒中的常见原因。作为ICAS常用治疗方法之一,支架植入术可避免血管狭窄导致脑组织处于低灌注状态,防止不稳定斑块纤维帽破裂、斑块内出血、血栓形成等情况发生,防止狭窄部位形成的血栓脱落、减少远端血栓栓塞事件发生,避免狭窄斑块直接阻塞穿支血管。在早期的SAMMPRIS研究结果中,支架植入术的治疗效果并未显著优于积极的药物治疗。但之后的Wingspan支架植入围手术期安全性及术后随访研究指出,支架植入后患者的并发症发生率及病死率较
2、高。原因在于Sammpris研究在实验设计、技术操作、结果分析等方面存在明显不足,只有8.2%的患者达到支架植入术的手术指征。该研究在一定程度上表明支架植入术的安全性及有效性,但支架内再狭窄(in-stentrestenosis,ISR)等并发症的出现使其面临新一轮的挑战。支架的植入过程可造成血管损伤、内膜细胞增殖,导致ISR的出现。ISR患者缺血事件的发生率大大增加,严重影响其生活质量,是目前急需解决的临床难题。1 .支架内再狭窄ISR是指与血管病变前相比,支架附近(支架内或紧邻其5mm内)血管病变狭窄度50%,或与术后血管相比,6个月1年内的绝对管腔损失20%。在影像学中,管腔的狭窄程度可
3、分为轻度狭窄(50%I中度狭窄(50%69%)及重度狭窄(70%99%1.2ISR的发生率既往研究显示JSR多发生在患者术后6个月1年内其发生率为5%30%oSammpris研究中患者的ISR发生率为4.5%;WoVEN研究中Wingspan支架植入术后,患者1、2、3年的ISR发生率分别为9.6%、11.3%和14.0%。针对专用于颅内动脉狭窄的国产APOi1O支架的相关研究显示使用APoI1。支架患者1年后的ER发生率为25.2%,Wingspan支架的ISR发生率为25.5%o最新的一项纳入5043例ICAS患者、5168个病灶的影像随访荟萃分析结果显示,在平均17.8个月的影像随访期间
4、,ICAS患者的ISR发生率为14.8%。综上,ISR发生率较高,降低ISR发生率是当前亟需解决的问题。2 .支架内再狭窄的发生机制2.1 短期ISR的发生机制在支架植入病变血管数小时内,支架扩张血管壁引起局部血管过度拉伸,被拉伸的血管因内皮受损而引起血管壁收缩,形成血管弹性回缩,此过程可导致约30%的血管狭窄。无论患者是否患有蛛网膜下腔出血,支架植入引起的机械性刺激可使颅内外动脉发生血管痉挛,这是围手术期发生ISR的主要原因。脑动脉造影术、球囊扩张和支架植入术等均会造成血管壁损伤,导致血管痉挛。支架植入引起的血管痉挛属急性反应,一般数分钟内即发生,可持续数日。现已证实,支架回收装置亦可导致血
5、管损伤,引起血管痉挛;尸检研究发现,病变血管中的纤维蛋白血栓含有大量中性粒细胞;进一步实验证明中性粒细胞侵入血管内弹力层的病理炎症反应可导致病损的发生。支架植入后对动脉壁造成的机械性损伤可能会通过不同机制诱发血管痉挛,具体机制仍需进一步研究探索。2.2 远期ISR的发生机制支架植入23周后,患者将经历新生血管内膜覆盖和内皮化进程。新生血管内膜增生是指在血管内皮化完成前,血管平滑肌细胞(vesse1smoothmusc1ece11zVSMC)迁移和增殖,导致动脉壁增厚,主要集中在中膜或内膜。在内皮化过程中,内皮细胞逐渐爬行并覆盖在金属支柱上,抑制血小板和白细胞的激活,使VSMC处于非增殖状态。血
6、管内皮细胞分泌一氧化氮和前列腺素等活性物质,调节血管的收缩和扩张,维持凝血和纤溶系统平衡,控制细胞增殖和炎症反应。支架植入6个月后,上述过程逐渐稳定,ISR的发生也进入平缓阶段。如植入的支架金属覆盖率低,对血管壁的损害较小,新生内膜增殖轻微,内皮化迅速且正常,ISR的发生风险较低;反之,如植入支架的金属覆盖率较高,导致动脉壁严重损伤,则可能发生新生内膜过度增生或ISRo血管成形术后ISR产生的主要原因是VSMC的迁移和增殖及细胞外基质的过度生成。VSMC的过度增殖和迁移使动脉壁增厚,动脉管腔缩小。2.3 信号通路作用机制微RNA(microRNA,miRNA)在调节新生内膜增生或再狭窄的病理生
7、理过程中发挥关键作用,具有作为生物标志物和治疗靶点的潜力。血管对损伤的反应由miRNA调节,它可在血管壁内的内皮细胞和VSMC之间及与其他细胞群体(如单核细胞、血管周细胞、血小板)之间进行细胞间通讯。如miR-21在动脉粥样硬化病变或血管损伤后高度表达,促进VSMC在体外和体内的生长。以上研究在分子水平揭示ISR的发生机制,可为ISR的预防和治疗提供理论基础。3 .支架内再狭窄的危险因素识别及早期预防既往研究证实,ISR的危险因素包括患者的年龄、糖尿病、治疗前血管狭窄程度、血管狭窄部位、Mori分级、血管病变长度、血管直径/支架直径比值、快速球囊扩张及是否支架后球囊再次扩张等。3.1 支架因素
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