右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板.docx

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1、右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者，女，46岁，无吸烟史。【主诉】因右肩背部疼痛1月余于2030-1-24入院。【现病史】患者无其他症状。入院时查胸部CT( 2030-1-24 ):右肺上叶胸膜下见不规则团块状影，边界清,形态不规则，最大径约40mm ,密度不均,内可见小片状钙化影，增强扫描病灶强化不明显，纵隔淋巴结未见明显肿大。初步诊断:肺癌？结核？【进一步检查】从入院CT征象，首先考虑有结核性可能。给予纤维支气管镜检查：毛刷涂片：未找到抗酸杆菌。细胞学诊断：少量纤毛柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。活检病理诊断：（右上叶尖段）粘膜慢性炎。决定行CT引导下肺穿刺

2、活检。其病理诊断：（右肺）较多坏死组织，组织间见少量淋巴细胞浸润。进一步诊断：胸膜炎？女性四十多岁，可能考虑硬化性血管瘤肺寄生虫？肺吸虫?尖皮瘤？韦格纳肉芽肿？【治疗过程】再次行CT引导下肺穿刺活检，穿刺前特别请CT室多取一些组织，结果第2次病理诊断：（右肺）成条坏死组织。抗炎治疗半月,复查CT肿块无缩小,肩背部疼痛无缓解。于2030-2-28全麻下行右肺上叶切除+右中下肺叶、胸膜活检术。术中见肿块位于右肺上叶,大小约4x4cm ,与胸膜顶粘连致密,右肺中叶、下叶表面及胸膜表面粟粒样及小片状白色质韧结节。术后病理诊断会诊结果：右肺上皮样血管内皮瘤。考虑其为中低度恶性肿瘤，术后予随访观察。最终诊

3、断：右肺上皮样血管内皮瘤上图为2030-5-27复查CT胸部CT:显示以包裹性积液为主。右肩背部疼痛持续加重,遂至市级胸科医院复诊，行GP方案加恩度联合化疗4个疗程。化疗后症状继续加重，复查CT显示病灶逐步增大。2030-8-6 复查 CT2030-11-3 复查 CT继续随访，患者术后1年于外院死亡。【补充知识】综合文献，肺上皮样血管内皮瘤（PEH ）是一种间叶细胞源性肿瘤，十分罕见,国内外仅有60余例报道。WHO于2004年将PEH归类为中低度恶性血管内皮源性肿瘤，因其发病率低，临床及影像学表现缺乏特异性，容易误诊、漏诊。1975年Dail和Liebow首次报道，1982年Weiss和En

4、zinger更名上皮样血管内皮瘤。单纯肺部受累的病例甚少，常见转移部位包括骨骼、肝脏、脾脏等。咳嗽、胸痛、呼吸困难、消瘦是常见临床表现。Amin等报道近半数病例可无自觉症状。PEH的胸部影像学表现：1 .双侧或单侧肺沿血管走行的多发结节,孤立性结节或团块影少见；2.病灶侵犯胸膜，可见胸腔积液及/或胸膜熠厚；3.可伴有纵隔或肺门淋巴结增大；4.其他表现，如肺部磨坡璃影、小叶间隔增厚等间质改变。目前尚无标准的治疗方案：1 .对于局限于单侧肺内病灶，手术切除为首选的治疗方案；2.病灶累及双侧多个肺叶，手术不能完全切除，化疗、放疗、观察随访；3,并发骨转移PEH患者，选择放疗；4.卡的联合紫杉醇是目前最常用的一线化疗方案；5.也有较多研究指出化疗、放疗对PEH的疗效不确切，甚至无效；Calabro等提出采用新型抗血管生成药物治疗设想, Belmont和Kim等报道，卡柏联合紫杉醇耐药患者应用贝伐珠单抗可获得较好疗效，能否使其成为一线化疗方条,无结论。PEH预后情况不一，平均生存期为2-24年,5年生存率低于40%o有研究指出,男性患者、有呼吸道症状（如咳嗽、咯血、胸痛）、双肺多发结节、胸腔积液、淋巴结及远处转移是导致预后不良的危险因素，其中有呼吸道症状和胸腔积液分别是独立的危险因素。