医疗保险定点医药机构信息变更申请表模板.docx

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医疗保险定点医药机构信息变更申请表模板填表日期：年月日医药机构名称（公章）医药机构地址法人代表及联系电话医保负责人及联系电话申请原因变更项目变更前变更后新增项目（药店）服务范围其他申请资料1、医疗机构执业许可证（有效期：）；2、药品经营企业许可证（有效期：）；3、药品经营质量管理规范（GSP）（有效期：）；4、营业执照（有效期：）；5、新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料（如：新增中药饮片，需提供中药饮片的目录及其价格，药品的购进渠道，中药师的相关资质）