呼吸机通气模式的选择.docx

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1、呼吸机通气模式的选择通气模式是指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始(吸气触发)，吸气气流的特点(流速波形)，潮气量的大小和吸气向呼气的切换(呼气触发)。每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特点。1.控制通气(contro11edmechanica1venti1ation,CMV)呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。(1)容积控制通气(vo1umecontro11edventi1ation,VCV)1)概念：潮气量(VT),呼吸频率(RR).吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机控制。2)主要调节参数：VT,RR

2、,I/Eo3)特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，所以很容易发生人机对抗，如吸气和呼气触发不协调，吸气流速不匹配，通气不足或通气过度等。对于气道阻力过大或顺应性较差的患者，气道压力较高，需根据监测结果及时调整通气参数。4)应用：中枢或外周驱动能力很差者，如麻醉、神经肌肉疾病、重症CoPD等；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如：ARDS、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者；需准确测定呼吸力学指标，如静态顺应性、气道阻力和PEEPi等。(2)压力控制通气(pressurecontr

3、o11edventi1ation,PCV)1)概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。2)调节参数：压力控制水平，RR,I/Eo3)特点：吸气流速(减速波)特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q,有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。4)应用：运用容积控制通气而气道压较高的患者；对于较重的ARDS,运用PeV方式不但可以限制较高的气道压，而且有利改善其换气；对于使用VCV不易获得良好人机协调的患者，可利用PeV流速可调的特

4、点以增加人机协调性。2.辅助控制通气(assistedCMV,ACMV)(1)概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按VCV预置参数(VT,RR,I/E)或PCV预置参数(压力控制水平，RR,I/E)送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。ACMV是目前临床上最为常用的模式之一，基本取代了CMV。(2)调节参数：触发灵敏度(某些呼吸机不需人工设置)，VT/压力控制水平,RR,I/Eo(3)特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；对于具有气道阻塞的患者，由于呼吸频率的轻微

5、增加就可能使分钟通气量明显增加，因而有产生明显动态肺充气(dynamicpu1monaryhyperinf1ation,DPH)的危险，如果对患者的监护不够严密，就可能产生严重的后果(低血压，气压伤)，所以在一般情况下不提倡在严重气道阻塞的患者应用ACMV。(4)应用：基本同CMVo3 .间歇指令通气(intermittentmandatoryventi1ation,IMV)/同步间歇指令通气(sy-chronizedIMV,SIMV)(1)概念：IMV是指按预置频率给予CMV(VCV或PCV),实际IMV的频率与预置相同，两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。SIMV的每一次呼吸周期可以划

6、分成强制通气触发窗(mandatorybreathwindow)和自主呼吸触发窗(spontaneousbreathwi-dow)。呼吸周期的长短由设置的呼吸频率决定，如设置频率为10,呼吸周期就是6秒。在每一周期的开始，强制通气触发窗处于开放状态，呼吸机准备着随时完成一次CMV(VCV或PCV)。如果患者产生自主呼吸，就可以获得一次强制通气(这种通气是由患者触发的强制通气)。一旦强制通气完成，呼吸周期中的强制通气触发窗随即关闭，而自主呼吸触发窗打开：从此刻开始一直到本次呼吸周期结束，如果自主呼吸可以从呼吸机吸气，则产生一次或多次自主呼吸；如果患者在整个呼吸周期内没有自主呼吸，呼吸机就只提供一

7、次强制通气，但在自主呼吸时间窗内始终没有自主呼吸产生。IMV/SIMV与CMV/ACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。(2)调节参数：VT/压力控制水平、SIMV频率和I/E。S1MV还需设置触发灵敏度(某些呼吸机不需人工设置)。(3)特点：支持水平可调范围大(从完全的控制通气到完全自主呼吸)，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即

8、S1MV+PSV。(4)应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV/SIMV频率，向撤机过渡。若自主呼吸频率过快，采用此种方式可在一定程度上降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4 .压力支持通气(PreSSUresupportventi1ation,PSV)(1)概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E,因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性(气道阻力和胸肺顺应性)及自主呼吸的强弱有关。当自主

9、呼吸强，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。(2)调节参数：触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”(“垂直”或“渐升”)，初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对CoPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于改善气体的分布。(3)特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者,

10、易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。在实际运用时需对RR和VT进行监测并据此调节压力支持水平。(4)应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与S1MV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。5 .SIMV+PSV在使用S1MV时，由于间歇控制通气之外的每一次均自主呼吸不具有压力辅助，对于自主呼吸功能不强的患者往往会感觉较控制通气时费力，并且控制通气和自主呼吸之间的潮气量大小的波动也会造成患者不舒服。因而在患者的每一次自主呼吸都给予一定水平的压力支持，使患者能获得与控制通气水平相近的潮气量，对于减少呼吸功耗，增加人机协调具有十分

11、重要的意义。S1MV+PSV可调节的支持范围很大，实际应用十分广泛。在实际工作中，又可从不同的角度将通气模式进行分类:按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分为完全支持通气和部分支持通气，前者的呼吸功全部由呼吸机完成，如CMV,适用于呼吸中枢和外周驱动能力很差的患者；后者的呼吸功由呼吸机和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，适用于有一定自主呼吸能力的患者。与完全支持通气相比，部分支持通气的优越性在于发挥了自主呼吸的优势,因而可在一定程度上避免呼吸肌萎缩，呼吸机易于和自主呼吸同步，对血流动力学的不良影响和气压伤及通气不足或过度的发生也因此减少，并能逐渐过渡到撤机。按通气目标可分为定压通气（如PCV、PSV.B1PAP等）和定容通气（如VCV）。定压通气在吸气开始后提供的高速气流使气道压很快达到目标压力水平，之后根据自主呼吸用力和呼吸力学状况调整流速，使气道压维持在目标压力水平,与定容通气相比，在改善气体分布和V/Q比值、增加人机协调和降低气道峰压方面有一定优越性；但不能保证潮气量的恒定供给。