大学名医推荐表.docx

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1、大学名医推荐表姓名医院专科联系手机填报时间年月日某某大学医院管理处制填写说明一、本表采用A4纸规格。二、个人简历从大中专院校毕业后参加工作填起。三、主要业绩以任正高级专业技术职务期间的为主。四、必须据实填写相关内容，并附相关证明及支撑材料（请将相关证明及材料按要求装订成册），须由相关职能部门审核盖章。五、相关部门和医院须在相应处签署意见并加盖公章。姓名性别年龄行政职务博导是口否学科（内、外科至三级学科）主要临床方向专业技术职务聘任时间岗位等级主任医师级别：口特级口一级口二级口三级聘用时间：年月教授级别：口一级口二级口三级口四级聘用时间：年月身份证号最高学历学校毕业年月最高学位学校毕业年月主要学

2、习（大学以上）及工作经历起止年月工作单位主要工作内容职称职务医德医风负责人签字：（盖章）：日期：年月日医疗安全（有无发生负主要责任的医疗事故或差错；如有，请简单说明。）负责人签字：（盖章）：日期：年月日临床能力1、 年临床医疗工作时间：个工作日；2、 年门诊量：人次；年手术例数：例。负责人签字：（盖章）日期：年月日3、临床工作业绩（主要包括：临床医疗工作量，解决医疗技术难题和诊治疑难危重病的能力，开展医疗新技术新业务的情况。）临床能力临床能力学术成就1、学术兼职（曾任或现任省级以上学术机学术期刊副主编以上等任职情学术机构名称2、学术成果（科研成果、代表性学术论文、构副主任委员以上，或省级以上况。）职务任职时间及学术专著等。）人才培养（主要包括本科生教学、研究生培养、科室人才队伍建设等。）科室推荐意见科主任签名：日期：年月日医院推荐理由：（不少于400字）医院推荐理由院长:日期:年月日