安全附件型式试验申请表.docx

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安全附件型式试验申请表制造单位名称统一社会信用代码（境外制造单位除夕卜）制造单位住所制造地址（当有多处制造地址时，应当分别注明）制造单位负责人制造单位邮政编码制造单位联系人制造单位邮箱/传真制造单位联系人电话制造许可证书编号型式试验设备品种制造许可级别型式试验产品名称申请覆盖范围申请试验产品技术参数产品制造标准型式试验类别首次换证口扩大覆盖范围声明：1 .本单位承诺遵守安全附件安全技术规程的有关规定和要求，保持所制造产品的一致性。2 .本单位提供的型式试验样品及相关资料真实有效，符合对应产品的型式试验要求，并自检合格。（制造单位公章）年月日型式试验机构受理意见：型式试验机构受理人：年月日注：根据产品申请范围填写，可另附页。