家庭医生团队入户大走访及健康宣教行动方案2-5-16.docx

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1、家庭医生团队入户大走访及健康宣教行动方案根据上级要求，制定本方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心，围绕群众急难愁盼问题，公开家庭医生团队、公开家庭医生服务内容，送卫生健康政策入户、送家庭医生服务入户，协调解决群众看病就医不够便利问题，加强源头治理、接受群众监督、建立长效机制，持续提升基本医疗满意度。二、工作内容（一）统一设计制作团队公开服务牌。参照市级基础模板（附件1）,统一设计制作家庭医生团队公开服务牌，内容应当包括：团队成员姓名、照片、联系电话、团队二维码、服务内容、医联体上级医院名称等公开要素。可根据实际情况增加特色服务及“十公开”内容，每个区市公开服务牌样式应当保持总体一致。（二）集

2、中部署张贴。各机构要主动对接、协调各镇街、各村居，组织家庭医生团队根据服务网格情况，联合村（居）公共卫生委员会、小区物业、功能社区等，将公开服务牌张贴至各楼道信息栏、各小区宣传栏、村（居）公示栏、功能社区信息栏、电梯等显要位置，要确保当地居民能够在显眼处看到公开内容，了解和掌握自己身边的服务团队。原则上,结合公开服务牌张贴，要组织各团队进村进社区（含功能社区）开展一次主题宣传义诊活动，进一步提高家庭医生签约服务知晓率。（三）开展大走访及健康宣教。应以网格为单位，组织各医联体（城市医疗集团、县域医共体和专科联盟）牵头医院与基层医疗卫生机构一起组成家庭医生团队进村入户驻功能社区，以家庭医生签约服务

3、为载体，结合日常诊疗、上门服务、集中义诊、重点人群随访等有利时机，开展家庭医生团队与签约群众、尚未签约群众“面对面”走访及健康宣教活动三、深入推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”（一）走访“家庭户”，完善“家庭”签约服务模式。以老年人、高血压、糖尿病等患者为核心，由重点人群个人签约拓展到重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。基层医疗卫生机构可以在上级医院指导下，将家庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防跌倒指导、全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾灸或理疗康复指导、居家健康监测设备购买和使用指导等方面，制定专门服务清单，供以家庭为单

4、位签约的居民选择，纳入家庭服务包内容。（二）走访“集体户”，加快落实送家庭医生服务。要发挥统筹协调、组织推动作用，组建专班摸清属地内各级各类二级以上医院和专业公共卫生机构数，统计好属地内功能社区基本情况，建立好联系机制；要依托网格组织落实好上级牵头医院参与家庭医生服务团队具体措施。医疗机构和专业公共卫生机构要组织专家团队主动加入网格内家庭医生服务团队，并做好“医药”双下沉，确保基层家庭医生手中有上级医院的专家号源、预约检查、预约床位等资源，同时，要组织系统学习家庭医生签约服务政策，充分理解送家庭医生服务的内涵和要求，根据机关企事业单位、学校、社区、乡村等功能社区需求，上门为协作单位开展健康教育

5、讲座和义诊活动，普及卫生防病知识；日常可通过微信群、互联网医疗等形式为协作单位职工提供健康咨询、就医指导以及互联网医疗等服务。有条件的可提供定期体检、定期巡诊、季度随访、互联网+康复和护理服务等院内、院外相结合的家庭医生服务；专业公共卫生机构要发挥专业优势，围绕重大传染病、慢性病、疫苗接种、妇女保健、儿童保健心理健康、职业健康等，建立专业特色突出的家庭医生服务团队和项目库，提供工间操、健康小屋、职工健康管理等指导。（三）要组织以网格为单位做好居民健康状况分析，结合新冠疫情全员核酸检测、疫苗接种数据和健康档案数据，对网格内人口年龄、性别和健康状况进行分析，尤其是掌握“一老一小”、重点慢性病、孕产

6、妇等人群签约服务需求，精准对接群众诉求，重点向群众需要的专科拓展、向群众愿意签约的专病服务拓展。要优化调整家庭医生服务动态“十公开”内容和方式，以群众“看得见”和“愿意看”为目的，公开内容应当重点突出、特色突出，不必面面俱到。四、实施步骤（一）动员部署召开全市家庭医生团队入户大走访及健康宣教行动部署会议和启动仪式。制定工作方案，细化责任目标、时间节点和任务分工，迅速开展行动。（二）公开公示及走访宣教X月底前全面启动，对每个入户团队的工作内容、着装、礼貌用语和工作流程等进行全面培训，原则上，各家庭医生团队需经培训方可开展入户走访。X月底前，家庭医生团队公开服务牌要全部张贴到位，X月底前实现至少1

7、次入户走访全覆盖。（三）督导评估结合满意度提升专项督查、看病就医不够便利专项整治、基本公共卫生服务项目日常评价开展实地督查、电话调查和绩效评价，服务对象满意度和知晓率情况纳入全市基本公共卫生服务项目绩效评价成绩。同时，总结完善相关政策,建立家庭医生团队入户走访长效机制。五、保障措施（一）以“网格”为单位全面落实家庭医生签约服务。、各级各类机构要借鉴某某等做法，用好疫情期间确定的相关工作机制，以党建为引领，强化部门联动，充分发挥村（居）委员会公共卫生委员会的作用，家庭医生团队公开服务牌张贴及入户走访，应当与全市“入户走访行动”紧密结合，依托城乡社区网格化管理服务体系，家庭医生团队成员可与基层党员

8、干部、执法队伍、社区工作者、民警辅警、网格员等共同入户走访，统筹协调解决群众急难愁盼问题。（二）以“绩效”为手段调动提高基层服务积极性。要充分研究、统筹用好家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目和“三高共管”等各级补助经费。合理测算、细化并明确入户走访、健康宣教和有关随访服务的内容、成本和结算标准，适当提高重点人群一对一个性化健康教育、现场指导掌握健康档案开放及积分查询等服务内容的补助标准，根据服务的数量和质量，做好经费结算，提高家庭医生团队、乡村医生工作积极性和主动性。（三）以“满意”为目标提升基层看病就医体验。、各机构主要负责同志要结合大兴调查研究活动要求，组建专班、亲自参与，建立主要负责同志主动抓、亲自抓、抓到底的工作机制，每月至少1次到一线参与入户走访，主动宣传签约服务政策、服务内容，提供基本公卫随访服务、开展健康教育等，一并对签约服务需求和满意度情况进行调研，进一步完善为民服务相关政策。