工伤职工伤残待遇结算登记表模板.docx

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工伤职工伤残待遇结算登记表模板单位名称:序号姓名性别身份证号本人工资参保日期工伤发生日期伤残等级护理依赖等级医疗费用发生时间治疗医院备注基金征缴科核实参保缴费情况经办人：日期：填表人：联系电话：填表日期:说明：1、本人工资为工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资.2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。3、医疗费用发生时间为费用发生日一费用截止日。