推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案5-12-30.docx

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1、推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案一、主要目标为确保服务质量和签约居民获得感、满意度，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。二、主要任务（一）建立首诊签约式家庭医生制度，推动有序就医1 .实行家庭医生登记备案制度。各机构负责建立家庭医生登记备案管理制度，明确家庭医生的执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等要求。各基层医疗卫生机构公共卫生科负责本辖区内家庭医生的归口管理工作，面向各级各类医疗机构公开招募工作责任心强、业务水平高的全科医师、专科医师、乡村医生等专业人员，登记入册成为家庭医生，报市县卫生健康委备案。家庭医生基本信息应向辖区居民公示，并

2、由辖区居民自由选择签约医生。2 .建设家庭医生工作室。各基层医疗卫生机构要加强家庭医生工作室建设，原则上与慢病站、健康小屋等共建共享，一站式提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。鼓励结合社区网格化、村（居）委会功能配置，在农村社区、城市小区建设家庭医生工作室，采取定点、定人、定时方式，促进家庭医生深入社区开展巡回服务。支持基层医疗卫生机构根据实际工作需要在党政机关、学校、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区建设家庭医生工作室。3 .压实首诊签约医生健康守门人责任。首诊家庭医生要将保健康作为签约服务的首要责任，24小时保持通讯畅通确保签约居民需要时能联系得上，并及时落实咨询、首诊、接诊、分诊

3、和转诊、健康指导等工作职责。原则上，居民签约后，其看病就医，包括疾病筛查、临床诊疗、康复随访、预约转诊、健康管理等，均交由首诊签约家庭医生负责协调处置，双方建立长期依赖、遵守契约的服务关系。4 .引导居民参加基层首诊签约。经首诊家庭医生转诊的居民享有优先就诊、检查、住院等便利服务。优化基层医疗卫生机构服务流程,整合挂号、诊疗、检验、检查、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。5 .做好签约居民全程服务管理。家庭医生对签约居民的健康状况全面掌握、全程管理，对超过自身业务范围及能力、确需转诊的签约居民，由家庭医生提出转诊建议，及时联系转诊，跟踪上转医院治疗过程，做好下转接续性服务

4、衔接。基层医疗卫生机构建立转诊审核机制，明确转诊条件、程序和要求，加强对家庭医生转诊的合理性、合规性审核。（二）强化六个拓展“，扩大服务供给1 .由全科向全专结合拓展。全科医生是家庭医生的主力军，其他类别临床医师（含内、外、妇、儿、中医等各临床专业医生）、乡村医生、退休临床医师均可以登记入册成为家庭医生。2 .由基层医疗卫生机构向二、三级医院拓展。鼓励和引导紧密型医疗联合体内的二、三级医院的全、专科临床医师加入家庭医生队伍,与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。3,由公立医疗卫生机构向民营医疗机构拓展。在做好各级公立医疗卫生机构家庭医生签约服务基础上

5、，鼓励民营医疗机构（含诊所）参与提供家庭医生签约服务，满足居民个性化多层次的健康服务需求。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过政府购买服务等方式，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件。4 .由团队签约向与医生个人签约拓展。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。根据签约居民的实际需求和医疗资源布局，合理组建家庭医生签约团队，个人为主体进行签约的要加强业务指导和技术支撑，注重团队与个人在签约服务中共同发挥作用。5 .由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。签约服务时间可由固定周期1年向灵活签约周期转变，签约时间既可以是1年，也可以长于1年，甚至可以一次签约2至3年，原

6、则上按年度签订，以自然年度为服务周期，逐步建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。6 .由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。既要做好高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，也要提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。（三）丰富服务内容，提升群众获得感1 .统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。建立健全签约居民到基层医疗卫生机构就诊由家庭医生负责接诊并同步开展基本公共卫生服务的相关制度。建立慢病签约服务防、筛、治、管闭环工作机制，推进以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务。家庭医生根据签约居民健康状况和服务需求，通过七个一服务加强健康管理，即建立一份居

7、民健康档案、签订一份协议书、开展一次健康评估、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一个联系卡/表/服务手册、传播一个健康理念。鼓励家庭医生团队（个人）依托乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。2 .提供长期处方服务。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，鼓励开展延伸处方服务，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，符合条件的慢性病、疾病稳定期的签约患者，经家庭医生评估可申请办理长期处方服务，原则上可开具不超过3个

8、月长期处方。3,提供中医药服务。将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生团队（个人）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用。4 .提供预约转诊随访服务。二三级医院要预留一定比例的门诊号源、住院床位等医疗资源，提前开放给基层医疗卫生机构和家庭医生。现阶段，各紧密型医疗联合体牵头医院要将不低于20%的专家门诊号源提前14天开放给基层医疗卫生机构，在此基础上逐年提高号源投放比例。同时，要将一定比例的检验检查服务、住院床位提前开放给家庭医生预约使用。牵头医院组织专科医生以1+N的形式包联家庭医生团

9、队，对于签约的慢病患者，专科医生每年至少参加1次面对面随访，同时获得相应补助。5 .提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。6 .提供上门服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范，加强医疗质量监管，确保医疗安全。有条件的

10、地区可为家庭医生提供出诊装备、交通工具等，交由家庭医生管理支配。7 .提供个性化签约服务。基层医疗卫生机构或家庭医生团队（个人）应根据服务能力和居民需求，在做好基本服务包的基础上设计个性化服务包，提升服务针对性和延伸性，满足群众多样化的健康服务需求，提高签约居民服务获得感。（四）优化服务方式，确保签约实效1优化基层签约团队。基层家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。各紧密型医疗联合体牵头医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导，与基层医疗卫生机构建立完善双向转诊绿色通道，由

11、全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。2 .鼓励组合式签约。各市县要按照紧密型医疗联合体建设的网格化布局，积极引导牵头医院采取包干分片方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，壮大基层签约服务力量。积极为签约居民提供一站式全专结合服务，大力推行“1+1+1（1家基层医疗卫生机构、1所二级医院、1所三级医院）的组合签约服务模式，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。3

12、 .开展弹性化签约。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。综合考虑家庭医生和服务团队力量、服务能力、服务半径、家庭医生工作强度、辖区居民结构等多种因素，合理确定家庭医生服务团队签约服务量上限。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议。服务协议应明确签约双方的责任权利，列出服务清单。4 .突出重点人群健康管理。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、乙肝和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。要按照分类分级原则，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，加强与签约老年人的联系，做好健康管理和监测，确保有需求时

13、本人和家属能及时联系到家庭医生。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签。5 .推进互联网签约。充分依托我省基层医疗卫生机构管理信息系统、三医联动一张网、紧密型医疗联合体管理信息系统等平台和有关微信小程序，加强区域健康信息互通共享，建立两卡制电子签约档案留存记录，通过线上为签约居民提供协议签订、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务，以及为签约居民提供预约上级医疗机构专家号源、医技检查与床位等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。积极推广应用人工智能等新技术。6 .鼓励功能社区签约。鼓励各市县对辖区医疗卫生资

14、源进行统筹，积极为党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老院等功能社区提供签约服务，结合功能社区需求，协助建立健康体检、评估和干预等制度，开展传染病防控、健康生活方式、急救等培训，根据需要提供线上就医咨询、互联网医疗等服务。（五）提高能力，提升履约服务质量1 .强化家庭医生培养培训体系。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试，扩大家庭医生队伍。建立常态化培训机制，重点加强临床诊疗、健康管理、心理咨询、康复治疗、护理技能、医学营养、中医适宜技术等知识技能培训I,提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病防治管康

15、能力。2 .增强基本医疗服务功能。各市县要对标乡镇卫生院服务能力标准社区卫生服务中心服务能力标准和村卫生室服务能力标准，采取包干分片方式，推动紧密型医疗联合体牵头医院在基层医疗卫生机构全面开展联合门诊、联合病房建设，持续提升服务能力，增强基层医疗卫生机构基本医疗服务供给，推动基本医疗服务全覆盖。3,提升全专结合医防融合水平。各市县要推动二、三级医院设立家庭医生签约服务技术指导团队或选派专科医师直接参与服务，形成1+1+1三级协同工作模式，为签约居民提供防治管康一站式的服务。充分发挥紧密型医疗联合体牵头医院专科诊疗、疾病诊断等技术优势，为区域内家庭医生签约服务提供技术支撑。家庭医生要将患者健康管

16、理融入日常诊疗工作中，增强签约服务的协同性和综合性。4.增强签约服务智能化。引入大数据分析、人工智能等方式，支持家庭医生提升疾病诊疗处置能力。依托全省区域全民健康信息平台和三医联动一张网项目，打通个人电子健康档案、电子病历等数据信息，支撑家庭医生通过移动互联、物联网等信息技术，打造线上线下结合方式，延伸家庭医生服务空间和范围。（六）完善保障机制，提升服务动力1 .合理确定签约服务费。家庭医生团队（个人）为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数和费用标准按年收取签约服务费。各市县要根据家庭医生签约服务包的服务内容，合理确定基本服务包和个性化服务包的费用标准，对服务包内有明确定价的医疗服务项目可根据服务量测算费用额度，对服务包内转诊转院、病情随访等管理服务测算成本计入费用标准。基本服务包项目设置要涵盖基本公共卫生服务项目内容和预约转诊、康复随访、用药指导、急诊急救等共性