最新：缺血性卒中血压管理及降压药物的选择.docx

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1、最新：缺血性卒中血压管理及降压药物的选择高血压是缺血性卒中的首要危险因素，在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%o控制血压能够降低卒中复发。本文总结指南对于缺血性卒中急性期和二级预防血压管理的推荐意见，整理常用降压药物，以及与缺血性卒中病因相关的降压药物的选择。PART.1指南推荐意见（-）缺血性卒中急性期血压管理中国脑血管病临床管理指南（第2版）推荐：1 .对于血压220/120mmHg,未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中（AIS）后最初的4872h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（In类推荐，A级证据力2

2、 .对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压220/120mmHg,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症,在发病初期48-72h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24h内将血压降低15%可能是合理的（b类推荐，C级证据）o3 .对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（I类推荐，C级证据I4 .卒中后必须纠正低血压与低血容量,从而确保全身灌注以支持重要脏器功能（I类推荐，C级证据）5 .在A1S患者中通过药物诱导高血压的治疗

3、效果尚不确定b类推荐，C级证据X6 .对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I类推荐，B级证据7 .对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（T1A）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（a类推荐，B级证据8 .目前尚无充足的数据指导A1S后降压药物选择,应根据患者的个体情况恰当地选择降压药物（a类推荐,C级证据1（二）二级预防的血压管理中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023推荐：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后

4、如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据X（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐，A级证据）对于血压140/90mmHg的患者启动降压治疗的获益并不明确（级推荐，B级证据（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下,舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄（70%99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）；对于低血流

5、动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（IV级推荐，D级证据X（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（级推荐，B级证据IPART.2降压药物选择（-）常用降压药物目前临床常用的7类降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIX血管紧张素U受体拮抗剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA钙通道阻滞剂（CCB利尿剂、B受体阻滞剂、谩体阻滞剂。多数患者降压治疗需要联合使用降压药物，应结合药物机制、患者耐受性、经济状况及意愿恰当组合。基于PROGRESS等临床试验，初始的联合降压方案常为AC

6、EI/ARB与CCB（如氨氯地平或非洛地平）喷IJ尿剂（如口引达帕胺）的组合。CCB中二氢口比咤类药物对血管的选择性更佳，且与ACEI/ARB具有协同降压作用。两种降压成分的单片复方制剂有助于提高患者的用药依从性，联用3种降压药物则可选择ACEIARBsCCB与利尿剂三者的组合。（二）缺血性卒中病因相关降压药物的选择1 .大动脉硬化型对于症状性颅内外大动脉狭窄闭塞病变的高血压患者，需要先进行脑、心、肾等重要脏器血流灌注状态的评估，伴有慢性脑灌注受损的患者，不仅降压目标可适当放宽至140mmHg,还需避免血压波动、低血压、低灌注，首选长效CCB平稳降压，应用利尿剂、。受体阻滞剂需警惕低血容量及直

7、立性低血压等不良反应。2 .心源性卒中心源性卒中常见合并的心脏疾病包括心房颤动等心律失常和房性心脏病、急慢性冠脉综合征及急慢性心力衰竭。急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识建议：对于卒中恢复期患者可选择ACEIARBs长效CCB及利尿剂类降压药,CCB还可起到缓解心绞痛的作用；作为冠心病基本药物的高度选择性1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），以及心房颤动心室率控制的常用药物受体阻滞齐U（如美托洛尔）或非二氢叱咤类CCB（地尔硫草、维拉帕米）,同样推荐用于无禁忌的脑心共患病患者，但一般不推荐两者联用。对于高血压伴房颤动患者的降压治疗,国内外指南均推荐ACEI和ARB用于预防心房颤动的发

8、生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB与CCB或睡嗪类利尿剂联用。3 .脑小血管病升高的动脉收缩压和舒张压以及血压变异性增大均是脑小血管病发生和发展的独立危险因素。中国脑小血管病诊治指南2023建议选用减少血压变异性的降压药物，如长效CCB和RAS抑制剂，而不宜选用降低了心率自动调节能力从而增加血压变异性的受体阻滞剂。参考文献：1 .刘丽萍,周宏宇,段婉莹等.中国脑血管病临床管理指南(第2版X节选)一第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见J.中国卒中杂志,2023/8(08):910-933.2 .中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023J.中华神经科杂志,2023,55(10):1071-1110.3 .沈懿，武剑.缺血性卒中二级预防降压药物的选择J.中国卒中杂志,2023,18(1):54-59.