最新：慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识.docx

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1、最新：慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识冠心病是一类以动脉粥样硬化病变为主要病理基础，可伴有或不伴有管腔阻塞的冠状动脉(冠脉底病。欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardio1ogyzESC)2019版指南将冠心病分为急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)和慢性冠脉综合征(chroniccoronarysyndrome,CCS)两大类。后者多以稳定型心绞痛或不典型胸痛为主要症状，是十分常见的临床类型。无创性心血管影像检查在CCS的诊断中具有至关重要的价值。为了更好地规范CCS患者的影像诊断流程，中华医学会心血管病学分会影像学组制定了本共识，

2、旨在结合最新的心血管影像技术临床应用和我国国情，为国内CCS影像诊断的优选提供指导。一、CCS的概念及其更新CCS的疾病范畴最初在ESC2006版稳定型心绞痛诊治指南中被归为稳定型心绞痛。限于当时影像技术的限制以及对病理机制的认识不足，该指南推荐的诊断方法以平板运动试验、核素心肌灌注显像、超声心动图和有创性冠脉造影(invasivecoronaryangiographyJCA)为主。随着对疾病认识的不断深入，2013年ESC在更新版的指南中，将稳定型心绞痛概念替换为稳定性冠脉疾病，并将其定义扩展为由运动、劳累、情绪应激等诱导发作的心绞痛症状，可由心外膜下血管阻塞性病变、血管痉挛、冠脉微血管功能

3、障碍（coronarymicrovascu1ardysfunction,CMVD）所致或继发于心肌梗死的左心室功能不全。得益于CT技术的发展和64排及以上螺旋CT的普及，基于2008年发表的CORE-64研究结果，2013版ESC指南首次将冠脉CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）作为a级C类推荐，用于稳定性冠脉疾病的影像诊断，丰富了冠心病影像评价的手段。近年来，随着PROM1SE、SCOT-HEART.MR-INFORM等多个前瞻性多中心随机对照研究结果的发布，原有冠心病的影像诊断流程已无法满足临床路径最优化的需求。CT、心脏磁共振（cardiac

4、magneticresonance,CMR）等新技术获得了越来越多高级别的循证学证据支持。ECS2019版CCS诊治指南首次提出了CCS概念，代替了以往稳定性冠脉疾病的诊断。在该指南中，CCS被分为6个亚类：（1）疑似冠心病，伴有稳定型心绞痛症状和（或）呼吸困难；（2）疑似冠心病，伴有新发心力衰竭（心衰）或左心室功能不全；（3）ACS或血运重建术后1年以内无症状或稳定性胸痛;（4）初诊冠心病或血运重建术后1年以上，无症状或稳定性胸痛；（5）疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛患者；（6）筛查发现冠心病但无症状。本专家共识就CCS上述6种不同亚类的主要临床场景所涉及的无创性影像学方法的优选进行阐述，

5、并结合国内实际情况，提出基于最新循证学证据的影像评价流程推荐，以规范CCS的无创性影像诊断。二、无创性心血管影像技术1 .冠脉CTA技术：冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的最佳影像学方法。目前临床应用最广泛的64层螺旋CT时间分辨率约175ms,在心率70次min的患者中能得到满足诊断要求的图像。而超高端CT,如第三代双源CT或宽体探测器CTz具有更高的时间分辨率，对高心率或无法呼吸屏气的患者也能获得质量优异的图像。CTA在临床上主要用于冠脉解剖变异的诊断、血管狭窄程度的定量分析以及基于冠脉钙化积分(coronaryarteryca1ciumscore,CACS)与高危斑块特征的危险分层。与

6、ICA相比，冠脉CTA对排除阻塞性狭窄病变具有很高的阴性预测价值。此外，CTA可同时评价管腔的解剖结构和管壁斑块的特征，为高、低危患者的区分和药物治疗评价提供无创性影像学方法。近年来随着流体力学模拟计算和CT硬件成像技术的进展/CT冠脉血流储备分数CTfractiona1f1owreserve,CT-FFR)和动态CT心肌灌注成像(CTmyocardia1perfusionimaging,CT-MPI)在冠心病的血流动力学评价方面逐渐展现出应用前景，弥补了CTA单纯解剖学评价的局限性，有望为CCS的精准诊断和指导治疗提供从解剖到功能的一站式成像方法。与其他影像学方法相比，冠脉CTA的优势在于空

7、间分辨率高、成像速度快，可进行任意角度的多平面和三维重建，是显示冠脉解剖的最佳方法。但CT检查具有电离辐射且需要使用碘对比剂，因此碘过敏与肾功能不全的患者不宜进行冠脉CTA检查。2 .CMR技术：CMR无创、无辐射，能够一站式完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是CCS影像学检查的重要手段之一。常规的T1WI成像可以准确定位并初步评估心脏解剖结构；电影成像能够实时动态观察心脏整体和局部解剖与运动功能，是无创性评价心脏结构和功能的金标准；钱对比剂延迟强化(Iategado1iniumenhancement,1GE)能够识别心肌坏死和纤维化，具有在体映射病理学特征的能力。以T1mapp

8、ing和心肌细胞外容积指数(extrace11u1arvo1umefractionzECV)为代表的新技术能够进一步定量心肌纤维化，因此在评估心血管疾病病理生理的发生与发展中发挥重要作用，有助于疾病早期诊断。采用T2WI和T2mapping能够更准确地甄别心肌水肿，而T2*mapping可区分心肌内出血和铁过载等。中国医学科学院阜外医院的报道显示，使用上述成像技术可将疑难性心肌病诊断准确性提升55.4%o心肌灌注成像能够实时动态跟踪对比剂在心肌内的分布，比较其在静息、负荷状态下的心肌灌注缺损，可定性评价心肌缺血。近年来，全定量灌注技术通过测定心肌血流量(myocardia1b1oodf1ow,

9、MBF)和心肌灌注储备(myocardia1perfusionreserve,MPR)能够更加有效地评价心肌缺血，特别是在微循环障碍的评估中显示出巨大潜力，因此其在冠心病、心肌病和糖尿病等可引起心肌微循环障碍的疾病诊疗中能够发挥重要作用。除此之外，心肌应变技术以及4D血流成像等量化评价方法也在临床中得以越来越广泛地应用。综上所述，CMR的优势在于无创、无电离辐射以及不存在碘对比剂损伤肾功能等优点，极罕见的肾源性系统性纤维化以及札对比剂脑沉积几乎可以忽略不计。对比其他影像检查方法，磁共振一站式成像最突出的优点在于对心肌组织学特征的评价，因此在疾病的预后与危险分层中发挥重要作用。CMR的不足之处为

10、现阶段的成像耗时偏长，采集序列需要在临床实践中有针对性地进行取舍；此外在含有铁磁性置入设备、幽闭恐惧症的患者中应用受限。3 .核医学技术：核医学显像分为两类，一类是单光子发射型计算机断层显像仪(sing1ephotonemissioncomputedtomography,SPECT),另一类是正电子发射型计算机断层显像仪(positronemissiontomographyzPET)o近年来，PETCTxSPECT/CT和PET/核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)等融合影像设备走进临床,核医学的显像内涵日渐丰富，逐渐发展成为集功能与解剖一体化的成像技术。在

11、我国，目前临床应用的心脏核医学显像主要有两种，分别是心肌灌注显像(myocardia1perfusionimaging,MPI)和心肌葡萄糖代谢显像。核素MP1是循证医学证据最充分的无创性评价心肌血流的影像方法，主要用于评价心肌缺血的有无、范围和程度，鉴别冠脉狭窄是否具有血流动力学意义。PET-MPI还可以对心肌的血流进行绝对定量分析，并进而测定冠脉血流储备(coronaryf1owreserve,CFR)或心肌血流储备分数(myocardia1f1owreserve,MFR)oCFR提高了MPI诊断轻度心肌缺血、三支血管弥漫病变所致心肌缺血的能力，与冠脉解剖性检查相配合，还可以诊断CMVD,

12、而且CFR对冠心病还具有判断预后的价值。另外，新型SPECT或者基于新型探测材料的心脏专用SPEeT也可对心肌血流进行绝对定量，从而用于CFR检测。心肌葡萄糖代谢显像则是公认的评价存活心肌的金标准，在冠脉血运重建适应证的选择上具有重要的价值。总体上，以功能显像为特征的心脏核素显像与CT等解剖影像技术相互补充，能够对疾病进行更加全面的评价。此外，新型核素显像药物的研制和临床转化，使新的显像技术如心脏交感神经显像、脂肪酸显像等层出不穷，丰富了心血管核医学的功能显像。核医学技术的不足主要在于具有电离辐射、图像空间分辨率较低、显像流程耗时相对较长等。4 .超声心动图技术：超声心动图是冠心病一线诊断方法

13、，其常规技术包括M型、二维灰阶显像、彩色多普勒血流成像、频谱多普勒显像等。经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)是最常见的检查方法。经食管超声心动图(transesophagea1echocardiographyzTEE)为半侵入性检查，可以进一步准确评价主动脉瓣、二尖瓣、左心耳、房间隔、心内赘生物等。对于CCS,超声心动图的临床价值在于：(1)评估心脏结构与功能，计算左心室射血分数(1eftventricu1arejectionfraction11VEF);(2)识别与冠心病相关的节段性室壁运动异常；(3)排除致心绞痛和心功能异常的其他心脏疾病；

14、(4)评估心脏舒张功能。近年来，超声心动图技术发展迅速，一些新的技术逐渐应用于CCS的评价。三维超声心动图(three-dimensiona1echocardiography,3DE)能够更直观地显示心脏结构，定量评估心腔容积和功能而无需几何形状假设，具有更好的准确性和重复性。斑点追踪超声心动图(speck1e-trackingechocardiography,STE)通过追踪心肌反射回声斑点实时评价心肌形变，定量分析节段和整体室壁运动，能够早期评估心肌功能异常和心肌缺血。小剂量多巴酚丁胺超声心动图可以检测存活心肌，具有较高的特异性。负荷超声心动图(药物或运动)通过观察负荷状态下左心室出现节段

15、性室壁运动异常而诊断冠心病。对比剂增强超声心动图(contrastechocardiography,CE)又称为声学造影，其通过静脉注射超声增强剂行心腔显影可以进一步提高对心内膜和心内结构的识别，提高心功能检测的准确性；CE与药物或运动负荷相结合，有助于提高诊断心肌缺血的敏感性。超声心动图是目前时间分辨率最高的无创影像技术，受心率和心律影响较小。与其他影像学方法相比，超声心动图具有实时、动态、便捷、经济等优势，其不足在于空间分辨率和信噪比低，扫描视野小，操作者依赖性大。新技术如3DE、STE和CE仍待发展和完善。5 .无创性影像技术特点与优势对比：如上所述，CTxCMR、核医学与超声心动图在心血管疾病的诊断中具有各自的优势和不足。如何在不同的临床场景中，根据患者病情合理地优选影像学检查方法,对于CCS的精准诊断和指导治疗具有重要临床意义。表1总结了各个影像学方法对于冠脉解剖、心脏结构与功能、心肌血流灌注与组织学特征评价的优势与不足。表1无创性影像技术优势对比项目CT心脏磁共振核毒学.招也心动图冠脉狭窄一-感脉风块-一-冠雅支架+-效脉桥血管-心脏结构+心功能+心肌缺血+r+心肌存活+fc*1微Ita管功能障碍-ce+、心肌细锹学特征-+一注：冠脉为冠状动脓;+为该影像学方法可财相应临床场景作出评价,但患并获益不明