多重耐药菌相关制度汇总.docx

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1、目录细菌耐药监测及预警管理制度1细菌耐药监测及反馈制度2细菌耐药监测预警机制3多重耐药菌医院感染控制实施方案4多重耐药菌医院感染防控管理制度5多重耐药菌感染防控措施7多重耐药菌感染措施培训制度8多重耐药菌管理多部门协作机制9多重耐药菌管理协作机制落实方案10多重耐药菌管理联席会议制度11多重耐药菌联合管理相关部门职责12多重耐药菌感染的无菌操作制度14多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度15菌耐药监测及预警管理制度一、目的：预防和控制耐药菌传播，规范抗菌药物合理应用二、适用范围：临床科室、药剂科、医学检验科、感染管理部三、依据：口卫计委.抗菌药物临床应用指导原则2015卫生部.抗菌药物临床应

2、用管理办法2012卫生部办公厅关于抗菌药物临床的应用管理有关问题通知2009 38号国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知.国卫办医涵(2019) 480号四、内容：为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据抗菌药物临床应用指导原则，结合我院的实际，特制定本制度：(-)药剂科、感染管理部、医学检验科应及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，每季度通报次。该工作由药剂科、感染管理部和医学检验科共同参与完成。感染管理部和医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由感染管理部向全院公布。(二)针

3、对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1 .对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本医院医务人员。2 .对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3 .对主要H标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4 .对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（三）严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强I类切口手术预防用药的管理。（四）治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查

4、明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（五）严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由抗菌药物专家组成员（至少2人）会诊同意，并由具有相应处方权任医师开具处方后方可使用。（六）医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。53 ,细菌耐药监测及反馈制度一、目的：预防和控制耐药菌

5、传播，规范抗生素合理应用二、适用范围：临床科室；医学检验科；感染管理部三、依据：卫计委.医院感染管理办法S.2006国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知-国卫办医涵（2019）480号四、内容：随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药已成为抗感染治疗领域面临的严峻问题，正确的病原体检测及耐药监测数据可以帮助临床选择有效抗生素，控制耐药性细菌的发展，促进临床抗菌药物的合理使用。根据医院感染管理办法特制定本制度。（一）感染管理部1 ,定期每半年组织召开耐药菌管理联席会议。2 .感染管理部接到临床微生物实验室多重耐药菌珠的报告，及时对临床科室控制多重耐药菌感染的各项措施进行监督

6、、管理、培训和指导。3 .根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并在院感监控信息上向全院公布。（二）临床微生物室承担临床标本致病微生物分离、鉴定和药敏试验；指定专人提供相关结果并监测常见病原菌耐药的变迁，为临床抗菌药物的经验性治疗和目标治疗提供依据；1 .编写标本采集流程，供临床正确采集标本和运送；2 .做好标本接种前的质量控制（如下呼吸道标本在接种前必须涂片镜检），对不合格标本拒收，并通知临床按要求重送标本，确保标本的质量及检验结果的可信度，并有书面记录备查；每口监控细菌鉴定和药敏结果，发现有可疑耐药菌株流行，应及时报告检验科主任和感染管理部；临床微生

7、物实验室发现以下细菌时，应及时电话或网络报告感染管理部（包括病人、病历号、细菌名称）；并及时发出书面报告：（1）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。（2）耐万古霉素的粪肠球菌及屎肠球菌。（3）耐三、四代的头范菌素的大肠埃希菌、肺炎克雷佰菌。（4）耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷佰菌。3 .医院感染流行或暴发时，临床微生物实验室应协助感染管理部采集相应标本，并作病原学检测，必要时作细菌基因分析鉴定；4.每季度整理、汇总细菌流行病学监测资料，结果送至感染管理部。感染管理部将资料整理后在每期的监控信息中向全院反馈。54 ,细菌耐药监测预警机制一、目的：预防和控制耐药菌传播，规范

8、抗生素合理应用二、适用范围：临床科室；医学检验科；感染管理部；药剂科三、依据：1卫计委.抗菌药物临床应用指导原则2015卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）20115号卫生部.关于抗菌药物临床的应用管理有关问题通知2009 38号4国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知-国卫办医涵（2019） 480号四、内容：为加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发20115号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）及卫办医政200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的精神，根据临床抗菌

9、药物管理办法结合我院具体情况，建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请各科室遵照执行。（一）患者L确诊感染的患者入院时做到有样必采，开展主动筛查，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转入病人、有关流行病学史者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。（二）临床科室1 .对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者。属多重耐药感染，及时采取控制措施，防止交叉感染。2 .科内及科间告知制度：（1）主管医生发现多重耐药菌感染病例应立即开“接触隔离”医嘱，报告科主任、护土

10、长、责任护士并进行交接班。（2）科主任、护士长应在晨会上告知全科医护人员。（3）护士长或责任护士负责对家属及陪护人员进行相关隔离常识的宣教、指导。（4）责任护士做好多重耐药菌患者床单元、病室环境及诊疗器械的消毒工作。（5）转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离及消毒防护工作。3 .医院感染突发事件:短时间发生5例以上疑似医院感染暴发，科室短时间内发生3例以上相同耐药菌病例，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即向感染管理部报告。节假口报院总值班，医院组织专家组进行调查、同时向上级相关部门报告。4 .科室应按多重耐药菌感染病人控制措

11、施落实情况督导表落实相关预防控制措施。5 .应了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，指导合理使用抗菌药物。（三）医学检验科微生物室1 .规范的进行病原学检查和药敏试验，提高细菌培养的阳性率，鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发出报告。2 .应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应立即电话报告临床科室和感染管理部。3 .一旦短时间内发现某一病区有3例及以上某种耐药谱相同病原菌，应立即通知感染管理部。4 .每季度对全院及重点部门细菌耐药情况进行统计及趋势分析，将结果提交感染管理部。原则上每季度公布细菌耐药信息，将细菌耐药统计结果及时书面

12、通知各有关临床科室及医务科与药剂科，以便临床及时掌握信息，更好地指导抗菌药物使用。按照卫生部卫办医政发2009 38号文要求：（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报各科室医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（四）感染管理部1 .感染管理部应积极开展多重耐药菌感染目标性监测工作，专职人员每天对全院多重耐药菌进行动态监测，及时采取干

13、预措施。2 .感染防控专职人员在接到微生物室报告或在口常的监测中发现疑似医院感染暴发时应及时到现场进行初步调查指导控制，若高度可疑应立即向分管院长或值班院领导报告。具体按医院感染暴发报告流程及应急处置预案执行。3 .根据微生物室提供的全院及重点部门细菌耐药统计、分析结果，每季度统计常见多重耐药菌的科室分布、标本分布及医院感染发生情况并反馈科室，特别是重点部门。4 .对多重耐药菌的患者进行追踪，每周应到相应的科室，按照印制的多重耐药菌感染病人控制措施落实情况督导表督导控制措施的落实情况，直到临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。（五）药剂科药剂科根据感染管理部、医学检验科微生物室提供的细菌耐药性监

14、测结果，分析相关科室抗菌药物使用情况，指导临床医生合理使用抗菌药物，提出干预措施。并向药事管理委员会提出严重耐药的抗菌药物的控制措施。55.多重耐药菌医院感染控制实施方案一、目的：规范人员操作流程，保证医疗安全，降低医院感染二、适用范围：临床科室、重点部门、医学检验科、感染管理部三、依据：1卫生部：医院感染管理办法.2006卫生部：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）.2011国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知-国卫办医涵（2019） 480号四、内容：（-）医学检验科微生物室检测出如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌时，应2小时内电

15、话报告临床科室及感染管理部，主管医师发现多重耐药菌感染病例，应立即报告科主任、护士长，并填写多重耐药菌感染检测登记表，属于医院感染的同时填写医院感染病例报告卡，于24小时内报告感染办。同时，积极采取消毒隔离措施，切断传播途径，防止交叉感染。出现暴发、流行趋势时，立即执行突发医院感染事件应急处理预案，采取有效措施，控制感染蔓延。（二）感染管理部进一步了解微生物室对多重耐药菌的监测及其抗菌药物敏感性监测的情况，耐药菌流行趋势，根据监测结果指导临床科室规范落实消毒隔离，标准预防措施。（三）临床科室发现多重耐药菌感染患者时，应采取相应的隔离措施，预防和控制多重耐药菌的传播。L对多重耐药菌感染患者和定植患者实施接触隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房