盐城市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表填报指南.docx

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1、盐城市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表填报指南1根据江苏省职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定管理办法（试行）第十一条规定提起的非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定适用本表。2 .填表请用钢笔、签字笔，字迹工整，内容真实、准确。3 ,申请非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定，需被鉴定人（监护人/用人单位）填写表格，并提交如下材料：按要求填写的江苏省职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定申报表（并本人签字、单位盖章）；被鉴定人身份证原件及复印件；被鉴定人伤病情主要（重要）医院诊疗资料：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、病理报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等材料原件（核

2、对后退回）及复印件；被鉴定人丧失或部分丧失民事行为能力，由其近亲属代为提出申请的，需携带申请人身份证件并提供授权委托书或结婚证或户口簿或其他有效材料供劳动能力鉴定委员会核查。4 如申请供养鉴定须提交职工与其供养亲属间的关系证明。5 .经盐城市劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应在接到盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定结论的三个月内到相关部门办理有关手续，逾期未办理的，该鉴定结论失效。6 .其他注意事项：单纯性高血压、糖尿病不能作为丧失劳动能力鉴定的依据，其并发症可按相应科目申请鉴定。骨科手术患者，需经6个月以上治疗后方可申请鉴定。脑血管意外（如脑梗塞、脑溢血、脑外伤）患者，需经6个月以上治

3、疗方可申请鉴定。7 .如果通过不真实的病残情骗取劳动能力鉴定结论的，将触犯社会保险法第十一章以及刑法第二百六十六条相关规定。8如提供的材料不符合上述规定要求的，不作为鉴定依据。9 .如有疑问，请咨询工作人员。窗口服务地址：口。咨询电话：0515o射阳县劳动鉴定委员会制根据职工所患疾病的不同，您还需要提供如下各种特殊检查报告单和化验单等相关资料原件及复印件（无法提供原件的，请提供加盖医疗机构印章的复印件）（如涉及住院期间的病历资料，请前往医院病案室调取并加盖病历复印专用章）：1 .癌症疾病者提供病理报告单、CT片或核磁共振片及报告单,或某些特殊类型肿瘤相关的检查确诊资料。2 .心脏疾病者：提供近

4、期心电图或动态心电图、心脏超声（包括心功能测定）。3 .肝脏疾病者提供近期肝功能（谷丙、谷草、白蛋白、胆红素）、凝血四项报告单，胃镜、近期彩超和CT片及报告单。4 .肾脏病者：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单，彩超和CT片及报告单。5 .血液疾病者：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查确诊资料6 ,肺疾病者：提供胸片、胸部CT片、肺功能测定报告单，心电图及其他相关检查资料。7 .脑血管疾病者：提供头颅片CT或核磁共振片及报告单，瘫痪者还需提供肌电图，癫痫者还需提供脑电图。8 .眼科疾病者：提供近期的视力、矫正视力资料，视野报告单，电生理检查（EVDsERG）、眼科B超报告单。9 .耳部疾

5、病者：提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）和耳声发射资料。10 .骨科疾病者：提供X光片、CT片、核磁共振片及报告单,瘫痪者i不需摞供肌申图11 .糖尿病&病者：提供远、近期血糖、尿化验单。并提供并发症涉及脏器的相关病历资料,如与糖尿病相关的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。12 .精神疾病者：需提供各级精神卫生中心的明确诊断，根据病种不同，还需提供两年/五年以上系统性治疗的病史，智能损伤者提供智商（IQ）测查报告。难治性的情感障碍的，需男性年龄达50岁及以上，女性年龄达45岁及以上。13 .代谢性疾病者：提供近期肝肾功能报告单等其他相关检查资料。14.特殊疾病者：请按劳动能力鉴定办事机构要求提供资料。