脚手架使用许可证.docx

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1、管理表格脚手架使用许可证表格编号申请使用单位现场负责人联系电话所在地点施工内容有效期从年一月H时分至年一月日时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：口是否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：口是口否图纸说明：安全作业条件：口脚手板铺设和绑扎符合要求口脚手架连墙杆、斜撑及剪刀撑的设置符合要求口脚手架上人楼梯有防滑设施口脚手架立杆处地基承载情况、平整度符合要求口脚手架立杆地基周围有排水措施口脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求口脚手架外围安全隔离网的设置符合口脚手架立杆、横杆间距及接头位

2、置符合要求脚手架的标识设置符合口材料外观检查符合，有材料出厂合格证口脚手架已通过验收口钢扣件与杆件的联接和紧固符合口脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求口需要增加的其它安全作业措施会签监理工程师：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。使用单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式四份，现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。