科技有限公司拟合作设立的公司或拟增资入股公司股东调查表自然人股东填表说明.docx

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1、*科技有限公司拟.股东调查表（自然人股东）填表说明1、本表由*科技有限公司（简称“新公司”）的自然人股东填写并签字（亲笔签名，不得以名章、签名章等代替）。2、填写本表是配合*科技有限公司设立或增资扩股而需履行的职责。敬请您客观、真实、完整地提供有关情况，并承诺就填写内容的真实性承担相应法律责任。姓名身份证号祖籍家庭住址学历毕业院校专业背景本人及家人对外投资情况公司名称:持股人持股比例一%是否与新公司存在同业竞争口是口否公司名称:持股人持股比例一%是否与新公司存在同业竞争口是口否个人简历（含工作经历、任职情况、资源背景）个人信用状态：近5年内是否受到过刑事处罚或者涉及与经济纠纷有关的重大民事诉讼

2、或者仲裁口是口否对拟合作的合肥研究院技术团队是否了解口非常了解口不是太了解口完全不了解决定合作的主要原因口对技术的认可口对团队的信任口对产品市场充满信心跟本人的工作资历具有强相关性口其他为新公司可能提供的资源支持口资金口市场开拓口研究开发口管理支撑口其他拟投入新公司的最大承受能力万元是否打算在公司任职口是拟任职的岗位口否对合肥研究院无形资产出资的如下条款是否知悉并同意：1拟出资的无形资产状态口是口否2 .原则上重大科技成果转化成立的新公司注册资本在5000万元内（含5000万元）的增资扩股不得稀释合肥研究院所持股权比例口是口否3 .新公司接受合肥研究院参与的基金入股，股份来源为原价受让公司大股东认缴部分，受让比例最高不超过公司注册资本（股本）的百分之十。此项权利保留期限为公司注册后六个月内。口是口否声明：本人填写的上述内容和提供的资料均真实、完整、有效，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。签字：日期：需提供附件资料:身份证复印件