附属医院消毒剂申购表.docx

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1、申请科室：编号：（）通用名（中文名或英文名）：商品名：主要成分：生产厂家：经济性质：国产（）合资（）进口（）批准文号：是否属护理使用消毒剂：是（）否（）剂型或型号单位供货价（元）：首次申购量：使用期限：长期（）一次性（）厂家或经销商联系人：电话：申请理由（属护理使用消毒剂同时交护理部签名）:科室民主管理小组成员：护理部：年月日资料审核：1 .法人营业执照有口无口4.卫生安全评价报告有口无口2 .组织机构代码证有口无口5.备案凭证有口无口3 .消毒产品生产企业卫生许可证有口无口审核意见：医院感染管理科科长签名：年月日试剂管理小组审议意见：试剂管理小组组长签名：年月日主管院领导审批意见：主管院领导

2、签名：年月日为促进我院行业作风建设，抵制医药购销领域商业贿赂行为，营造医务人员诚实守信、廉洁行医的良好风气，在科室申请采购药品、医用耗材（包括试剂、消毒剂等）、设备等与相关生产、经营企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺：一、严格按照医院有关规定申请购买药品、医用耗材（包括试剂、消毒剂等）、设备等物品，并根据临床实际需要提出技术参数、配置及其他实质性要求，不利用手中权力谋取个人利益或科室局部利益；二、不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的现金、有价证券、支付凭证、物品，以及支付旅游费用等形式的经济利益；三、不以购买、使用其药品、医用耗材（包括试剂、消毒剂等）、设备等为条件，向相关生产、经营企业及其经销人员暗示、索要上述经济利益;四、若发生违反上述承诺的行为，愿按照法律法规、上级及医院有关规定接受处理。科室名称：承诺人：年月日