高处安全作业票.docx

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1、高处安全作业票编号：GC2022040102作业申请单位维修车间作业申请时间2022年4月1日9时30分作业地点甲醉车间管道架（XX装置东恻）作业内容拆除废弃氮气管线作业高度X m高处作业级别X级作业单位XX化建监护人XXX作业人XXX作业负责人XXX关联的其他特殊作业及安 全作业票编号动火作业DH2022040101风险辨识结果高处坠落、灼伤、火灾爆炸作业实施时间自2022年4月1日10时0分至2022年4月1日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正 压式空气呼吸器

2、或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施X7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求X9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求X1130 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具X12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求714其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：携带便携式气体检测仪。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月1日9时40分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月1日9时45分审核部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022年4月1日9时47分审批部门意见同意作业。签字：（主管厂长或总工程师）2022年4月1日9时50分完工验收高处作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日17时35分