2023结直肠癌基本介绍、病理类型（附表）.docx

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1、2023结直肠癌基本介绍、病理类型（附表）我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2023年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2023年新发病例55.5万，死亡病例28.6万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。目前，推荐的结直肠癌筛查方案主要是危险度评估和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检查。近年来粪便DNA检测可以进一步提高结直肠癌粪便初筛的

2、效益。国外的经验还表明，在医疗资源较为发达的地区，直接应用35年1次的结肠镜检查，也可以取得较好的筛查效果。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗（MDT）的模式可改善结直肠癌诊疗水平。临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状:如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰靓部疼痛、黄疸、腹水等。疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠

3、息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohndisease）、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史；（2）遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史，如林奇综合征（1S）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。检查对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊,了解肿块与阴道后壁关系。实验室检查1.血常规：了解有无贫血。2.尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.粪便常规：注意有无红细胞、白细胞。4.粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5.生化、电解质及肝肾功能等。6.

4、结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9;有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（AFP）;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125o内镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受；（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；（3）肛周或严重肠道感染。病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。活检病理应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像学评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移

5、等，进行多学科讨论以便正确诊治。低位直肠肿瘤可能涉及临床治疗决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到癌变程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRASsNRAS和BRAF基因突变检测，以指导肿瘤治疗。建议早期结直肠癌患者通过KRAS、NRAS和BRAF基因突变检测来进行预后和复发风险评估。对所有新诊断的结直肠癌患者，进行错配修复蛋白（MMR）表达或微卫星不稳定（MS1）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。M1H1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF突变分子和（或）M1H1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。有条件的单位可结合临床需求开展HER2及NTR

6、K等指标的检测。1.早期(PT1)结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌(PT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变或异型增生，概念上包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。为了更精准地指导临床，推荐识别用反告黏膜内癌。若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度1OOOm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度1000m时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测

7、量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失，腺体周围有纤维间质反应，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变，分为头浸润(headinvasion)和蒂浸润(sta1kinvasion)z以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，见图5;基线以上的浸润视为头浸润(可以包括非肿瘤黏膜)，头浸润相当于黏膜下浅层浸润(1000m)。基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下浸润(1000m)。图5有蒂病变，以腺瘤与正常黏膜交界处连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，基线以下的浸润视为蒂浸润2 .进展期结直肠癌的大体类型：（1）隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型；（2）溃疡型：肿瘤

8、形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型；（3）浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3 .组织学类型：参照2019年出版发行的消化系统肿瘤WHO分类第五版。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。（1）腺癌，非特殊型；（2）锯齿状腺癌；（3）腺瘤样腺癌；（4）微乳头状腺癌；（5）黏液腺癌；（6）低黏附性癌；（7）印戒细胞癌；（8）髓样癌；（9）腺鳞癌；（10）未分化癌，非特殊型；（11）癌伴肉瘤样成分。4 .组织学分级：针对结直肠腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分为高分化（95%腺管形成）、中分化（50%95%腺管形成）、低分化（0-

9、49%腺管形成）和未分化（无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化）4级；也可以按照2019版WHO将结直肠腺癌分成低级别（高-中分化）和高级别（低分化），并指出分级依据分化最差的成分。对于侵袭前沿的肿瘤出芽和分化差的细胞簇不应该包含到分级中，应该单独报告。美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeCancer,AJCC）/国际抗癌联盟（UnionforInternationa1CancerContro1,UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第八版）38见下文;解剖分期和预后组别见表9o原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价To无原发肿瘤证据TiS原位癌：黏

10、膜内癌（侵犯固有层,未侵透黏膜肌层）T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织T4肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孑屏口肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）T4b肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价NO无区域淋巴结转移N1有13枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤0.2mm）,或存在彳引可数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a有1枚区域淋巴结转移NIb有23枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周

11、/直肠系膜组织N2有4枚或以上区域淋巴结转移N2a46枚区域淋巴结转移N2b7枚或以上区域淋巴结转移远处转移（M）MO无远处转移M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a转移至一个部位或器官,无腹膜转移M1b转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移M1C仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移表92017年第八版的结直肠痛TNM分期系统的剂分期和预后组别F1期别TNM0TiNNOMO1T1NOMOT2NOMOHAT3NOMOBT4aNOMOIh:T4hNOMOII1AT1-2NIZNIcMOT1N2aMO1BT3-4aXIZNIcMOT23K2aMOT12N2bMOICT4aMa

12、MOT34aN2bMOT41N12MOIVA任何T任何NM1aIVB任何T任何NM1bIVC任何T任何NM1c注：，T、M是临床分期.门、V是病理分期；前缀用十接受新辅助（术前）治疗后的肿槽分期（如,TNV）,病理学完全谖斛的虫不分期为yE）N（kMO前缀H经治疗伏初段无榴制期后必发的患并（、M）附图1结宜肠癌的诊断流程（注:TET-CT不常规推荐）附图2腺痛恶变的处理流程（注:供再次手术时定位用）附图-3I期结直肠癌的处理流程（注:,宜肠癌患者推荐辅助放化疗）施测的访附图4JII期结肠癌处理流程附图5n、BI期直肠癌处理流程*在慢阻和明“出*的可能性（注:检测肿福KRAS.NRASWMF基因

13、状态及MS1/MMR状态）附图6可切除的同时性肝或肺转移处理流程（不叩切R的.HMtHF或I1K杯.蠲1iI（注:检泅肿福KKASHAS和W1UM因状态及MSI/MMR状态）附图7不可切除的同时性肝/肺转移处理流程（注:检测肿痛K/M.S、ATMS和基因状态及MS1/MMR状态）附图-8异时性转移的结宜肠癌处理流程（注:检测肿呦A1SN1MS和MMF基因状毒及MSMMR状态）附图9可切除异时性转移的结灯畅域处理流程（注:“检泅肿瘤KHA5、A7?.AS和/?/?基因状态及MS1/MMR状态）附图40转移灶不可切除的结1*1肠癌处理流程附图11监测与随访流程图（注:检测肿瘤KH/NTMS和/Mr菸因状态及MS1/MMR状态）附图42复发转移处理流程